单肢疼痛、无力起病的吉兰-巴雷综合征一例并文献复习

王勤鹰 詹青

·病例报告·

单肢疼痛、无力起病的吉兰-巴雷综合征一例并文献复习

王勤鹰 詹青

周围神经病； 肌无力； 疼痛

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。GBS的年发生率为1/100 000，男性与女性发病率相同，快速进展的急性下肢无力伴腱反射减弱或消失是其核心症状[1]。多数患者肌无力对称性从双下肢向上肢发展，数日内逐渐加重，少数患者病初呈非对称性，部分患者可有不同程度的脑神经的运动功能障碍，以面部或延髓部肌肉无力常见，严重者可出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难，部分患者有四肢远端感觉障碍，下肢疼痛或酸痛，神经干压痛和牵拉痛，部分患者有自主神经功能障碍[2]。GBS有广泛的临床变异，临床症状不典型的患者常常不能及时诊断[3]。现将上海市第七人民医院收治的以单肢疼痛、无力起病的GBS患者报道如下。

病例资料 男性，45岁，既往体健，未婚，否认近2个月感染及疫苗接种史，急性起病，首先表现为左下肢无力，可行走，伴左颞部、左腰部、左大腿根部的酸痛。4 d后急诊就诊后在上海市第七人民医院收入院，入院后病情、辅助检查及治疗情况(表1)。

讨论 GBS是一类免疫介导的急性炎性周围神经病。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及颅神经，病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细胞浸润与巨噬细胞浸润以及神经纤维的脱髓鞘，严重者可出现继发性轴突变性。临床上呈急性或亚急性起病，病情进展迅速，腱反射消失、四肢瘫痪、脑脊液蛋白细胞分离为其主要特征。对称起病快速进展的四肢弛缓性瘫痪诊断并不困难，但少数患者病初症状呈非对称性，常常不能及时诊断[2]。GBS最主要的病因是前驱感染，常见的有空肠弯曲杆菌、空肠巨细胞病毒、支原体肺炎、EB病毒感染等[4]，有研究显示约70%的患者有前驱感染[5]。中国的北方GBS患者中空肠弯曲菌感染引起的占30%，在西方国家只占20%[6]。疫苗接种是导致GBS的另一个病因，包括口服脊髓灰质炎病毒、流感、麻疹、白喉、破伤风和百日咳等疫苗[6]。近年来，乙肝疫苗、流感疫苗接种后的GBS也被关注，但研究显示两者之间的相关性不大[7-8]。其他罕见的病因包括有机磷中毒、肿瘤等[9-10]。尽管病因多样，也有部分患者找不到病因。

GBS症状多样，常见的亚型包括急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病 (acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies，AIDP)、 急性运动轴索 性 神 经 病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性运动感觉轴索性神经病(acute motorsensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller Fisher综 合 征(Miller Fisher syndrome，MFS)、急性泛自主神经病(acute panautonomic neuropathy)和急性感觉神经病 (acute sensory neuropathy，ASN)等亚型[2]。除此之外，GBS常见的变异型还有:(1)脑神经型:急性或亚急性的双侧对称的运动神经麻痹症状，如双侧周围性面瘫、延髓麻痹(舌咽和迷走神经损害)，复视(动眼或外展神经麻痹)，有脑脊液蛋白-细胞分离，无肢体瘫痪[11]；(2)Ropper[12]描述的咽-颈-臂变异型，临床表现为口咽、颈部和近端上臂的无力。近年来，以多颅神经炎(polyneuritis cranialis，PC)为表现的GBS也有报道[13]。

GBS伴发的疼痛并不少见，疼痛是GBS患者一种常见的症状但机制不明，一个包含156例患者的前瞻性研究显示:疼痛在GBS各亚型中普遍存在，36%的患者在无力症状出现的前2周已经存在，66%的患者在疾病的急性期伴发疼痛，38%的患者在疾病1年时仍有疼痛；大多数患者的疼痛强度为中度至重度疼痛，疼痛分布于背部、肩胛间、四肢、颈部，躯干也不少见；疼痛形式为神经根痛、假性脑膜炎痛、疼痛性感觉异常、关节痛、肌痛，或无法描述[5]。GBS伴发抗利尿激素异常分泌综合征 (syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)也不少见，一个包含50例GBS患者的前瞻性研究显示，48%的患者合并SIADH，SIADH在疾病的各个时期均有可能发生，SIADH的发生与GBS亚型无关，但与GBS的严重程度及不良预后有关[14]。但GBS伴发SIADH的机制目前尚不明确，可能是肾脏血管对垂体加压素(antidiuretic hormone，ADH)的敏感性增加[15]。

GBS的诊断主要是临床诊断，脑脊液检查及神经电生理检查是必不可少的辅助支持诊断。脑脊液异常表现为蛋白含量升高，并具有蛋白细胞分离的特点，白细胞计数一般小于10×106/L，糖和氯化物正常。上述特征在病程2～4周最明显。有研究发现GBS患者早期脑脊液蛋白含量越高，病情越严重,致残率越升高[16]。神经电生理检查对GBS的诊断非常重要，主要表现为运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散，以感觉神经受累为主的病例神经电生理检查提示感觉神经损害，AMAN亚型神经电生理检查提示近乎纯运动神经受累，并以运动神经轴索损害明显[2]。儿童GBS患者的脊柱增强MRI显示脊神经前后根及马尾的增厚及强化，MRI可以作为GBS补充诊断方法[17]。

表1 吉兰-巴雷综合征患者入院后病情变化、辅助检查及治疗情况

目前GBS的治疗主要是人血免疫球蛋白(400 mg/kg，1次/d，静脉滴注，连续3～5 d)，和血浆置换(每次血浆交换量为30～50 ml/kg，在1～2周内进行3～5次)[2]。在儿科患者中的研究显示应用丙种球蛋白的时间(是否病程1周内)与预后无显著差异[18]。Hughes等[19]的Cochrane系统评价表明，免疫球蛋白治疗的效果与血浆置换等同，因此在选择治疗方案时可以互换。起病2周内且不能独立行走的GBS患者，使用免疫球蛋白能得到同使用血浆置换一样的效果，免疫球蛋白的有效机制可能为中和致病性的抗体和抑制自身抗体介导的补体激活[20]。糖皮质激素冲击治疗GBS目前存在争议，王坤亮和朱家攀[21]研究提示大剂量丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗疗效明显优于单用丙种球蛋白，Yuki和Hartung[22]研究发现，免疫球蛋白与甲泼尼龙联合使用的效果比单独使用免疫球蛋白的效果差。中国吉兰-巴雷综合征诊治指南指出早期或重症患者中可使用糖皮质激素冲击治疗[2]。其他治疗包括生命体征监护、支持治疗及并发症的治疗。

GBS病情进展迅速，即使经过积极治疗，仍有高达20%的患者有严重残疾，5%的患者死亡[23]。患者在病程6个月内肌力快速恢复，持续的恢复过程可超过1年[24]。大约有60%的患者存在持续的严重乏力，可进行有氧功能训练的运动，以改善乏力症状[20]。在减少GBS致残率和病死率上还有很多工作要做。在啮齿类动物试验发现促红细胞生成素能加快神经的再生[25]，酶抑制剂(如法舒地尔)在自身免疫神经炎试验中是有效的[26]，希望在临床试验中也能收到疗效，减少GBS致残率和病死率。

结合该患者，以单边疼痛及单肢无力同时起病，症状持续5 d后进展迅速，累及双侧肢体，表现为双侧弛缓性瘫痪，但肌力下降不对称，颅神经病变也不对称。病程10 d累及呼吸肌及颈肌，病程11 d到达症状的最高峰。病程中始终伴有疼痛，从最初的单边多处酸痛转变为双下肢的痛觉过敏。该患者单相病程、脑脊液检查蛋白细胞分离、神经电生理检查符合GBS，但病程中症状的不对称持续存在，早期腱反射未减弱与经典GBS不甚符合。该患者先后经免疫球蛋白、血浆置换治疗，并糖皮质激素治疗有效。脑脊液蛋白含量高与GBS的严重程度及不良预后有关[16]，该患者病程第8天脑脊液蛋白＞3 000 mg/L，随后的病情发展也证实了这一点。因此，当出现不明原因的肌无力伴疼痛时，即使症状不对称且未快速进展，需警惕GBS可能，当症状进展并累及多颅神经，表现为多发神经炎表现时，即使症状持续不对称，也应立即行脑脊液及神经电生理检查，尽快诊断并治疗。

[1] Sharshar T,Chevret S,Bourdain F,et al.Early predictors of mechanical ventilation in Guillain-Barré syndrome[J].Crit Care Med,2003,31(1)：278-283.

[2] 中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组,中华医学会神经病学分会肌电图及临床神经电生理学组,中华医学会神经病学分会神经免疫学组,等.中国吉兰巴雷综合征诊治指南[J].中华神经科杂志,2010,43(8)：583-586.

[3] Pithadia AB,Kakadia N.Guillain-Barré syndrome (GBS)[J]. Pharmacol Rep,2010,62(2)：220-232.

[4] Atkinson SB,Carr RL,Maybee P,et al.The challenges of managing and treating Guillain-Barré syndrome during the acute phase[J].Dimens Crit Care Nurs,2006，25(6)：256-263.

[5] Ruts L,Drenthen J,Jongen JL,et al.Pain in Guillain-Barre syndrome：a long-term follow-up study[J].Neurology,2010,75 (16)：1439-1447.

[6] Kuwabara S. Guillain-Barré syndrome： epidemiology, pathophysiology and management[J].Drugs,2004,64(6)：597-610.

[7] Souayah N,Yacoub HA,Khan HM,et al.Analysis of data from the CDC/FDA vaccine adverse event reporting system(1990-2009)on Guillain-Barre syndrome after hepatitis vaccination in the USA[J].J Clin Neurosci,2012,19(8)：1089-1092.

[8] 李静,张振国,郝玲,等.河北省甲型 H1N1流感裂解疫苗大规模接种前后格林巴利综合征发病流行病学分析[J].医学动物防制,2014,30(12)：1333-1335,1338.

[9] Rajasekaran D,Subbaraghavalu G,Jayapandian P.Guillain-Barre syndrome due to organophosphate compound poison[J].J Assoc Physicians India,2009,57：714-715.

[10] Vatandoust S,Joshi R,Price TJ.Guillain-Barre syndrome in colorectal cancer[J].Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(2)：205-208.

[11] 史晶华.变异型格林-巴利综合征误诊临床分析10例[J].中国社区医师,2014,30(3)：98-99.

[12] Ropper AH.Unusual clinical variants and signs in Guillain-Barré syndrome[J].Arch Neurol,1986,43(11)：1150-1152.

[13] Edvardsson B,Persson S.Polyneuritis cranialis presenting with anti-GQ1b IgG antibody[J].J Neurol Sci,2009,281(1-2)：125-126.

[14] Saifudheen K,Jose J,Gafoor A,et al.Guillain-Barre syndrome and SIADH[J].Neurology,2011,76(8)：701-704.

[15] Penney MD,Murphy D,Walters G.Resetting of osmoreceptor response as cause ofhyponatraemia in acute idiopathic polyneuritis[J].Br Med J,1979,2(6203)：1474-1476.

[16] 张晓明,张元伟,李新立,等.格林-巴利综合征严重程度与脑脊液蛋白含量的关系[J].实用医药杂志,2007,24(8)：919-920.

[17] Yikilmaz A,Doganay S,Gumus H,et al.Magnetic resonance imaging of childhood Guillain-Barre syndrome[J].Childs Nerv Syst,2010,26(8)：1103-1108.

[18] Ma YM,Liu TK,Wong V.Guillain-Barre syndrome in southern Chinese children：32 year experience in Hong Kong[J].Pediatr Int,2010,2(1)：13-19.

[19] Hughes RA,RaphaëlJC,Swan AV,etal.Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome[J].Cochrane Database Syst Rev,2001(2)：CD002063.

[20] 许红玉,梅育嘉.吉兰-巴雷综合征的研究进展[J].医学综述, 2014,20(5)：878-880.

[21] 王坤亮,朱家攀.大剂量丙种球蛋白联合甲基强的松龙治疗急性格林巴利综合征36例疗效观察[J].中国伤残医学,2014, (4)：139-139.

[22] Yuki N,Hartung HP.Guillain-Barré Syndrome[J].N Engl J Med, 2012,366(24)：2294-2304.

[23] Hughes RA,Swan AV,Rapha?l JC,et al.Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome：a systematic review[J].Brain,2007, 130(9)：2245-2257.

[24] EI Mhandi L,Calmels P,Camdessanché JP,et al.Muscle strength recovery in treated Guillain-Barré syndrome：a prospective study for the first 18 months after onset[J].Am J Phys Med Rehabil,2007,86(9)：716-724.

[25] Zhang G,Lehmann HC,Bogdanova N,et al.Erythropoietin enhances nerve repair in anti-ganglioside antibody-mediated models of immune neuropathy[J].PLoS One,2011,6(10)：e27067.

[26] Pineda AA,Minohara M,Kawamura N,et al.Preventive and therapeutic effects of the selective Rho-kinase inhibitor fasudil on experimental autoimmune neuritis[J].J Neurol Sci,2011,306 (1-2)：115-120.

2015-07-14)

(本文编辑:张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.014

200137上海，第七人民医院神经康复科

詹青，Email:zhanqing@tongji.edu.cn

王勤鹰,詹青.单肢疼痛、无力起病的吉兰-巴雷综合征一例并文献复习[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6)：372-374.