原发性三叉神经痛合并小脑上动脉瘤一例报告

孙恺王翀

·病例报告·

原发性三叉神经痛合并小脑上动脉瘤一例报告

孙恺1王翀2

三叉神经痛； 动脉瘤； 显微血管减压术

原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia，TN)是指无明确原因引起的三叉神经分布区内出现的反复发作的阵发性疼痛[1]，其发病率约5～10/10万，以50～60岁为高发年龄[2-5]。颅内动脉瘤是较为常见的脑血管疾病，好发于30～60岁的成人[6]。TN合并同侧动脉瘤的病例在临床上较为少见，且多为由同侧动脉瘤引发的继发性TN[7]，而原发性TN合并同侧动脉瘤更是在国内外鲜有报道。

病例资料 患者女性，71岁，因“右侧面部发作性疼痛约3年加重半年”于2013年9月24日在济宁市第一人民医院神经外科入院。查体:面部扳机点为右侧上下唇、鼻翼旁皮肤，右侧面部皮肤浅感觉无异常。颅脑MRTA示右侧小脑上动脉在三叉神经上方压迫三叉神经根(图1)。全麻下行右三叉神经根区探查，术中见小脑上动脉在三叉神经上方自前上向后下再转向后上弓形压迫三叉神经根部(图2A)，以涤纶棉隔离三叉神经和小脑上动脉减压。常规检查小脑上动脉走行时发现小脑半球与小脑幕夹角处小脑上动脉远端有一宽颈动脉瘤(图2B)，显微镜下目测瘤颈约3 mm，瘤体约1.5 mm，未见瘤体内血液涡流。动脉瘤不适合夹闭，行动脉瘤包裹术(图2C)。为保证远期手术效果，术中经患者家属同意，予以离桥脑约3 mm处行三叉神经感觉根背外侧2/3切断术。术后患者右侧面部疼痛未再发作。无面瘫、耳鸣、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等并发症。因经济条件原因术后患者拒绝行全脑血管造影检查。随访2年，患者恢复良好。

图1 患者术前影像学检查图片

讨论 于原发性三叉神经痛的发病机制，人们普遍认为微血管压迫三叉神经感觉根入脑干区是其主要原因[8,9]。因此，三叉神经显微血管减压术成为大多数原发性三叉神经痛患者首选的治疗方式[10,11]。 该手术是在全身麻醉下，患侧耳后沿发际长约5 cm斜切口，经直径约2.5 cm骨孔，切开硬脑膜在显微镜下吸出脑脊液，剪开面听神经水平以上蛛网膜探查三叉神经根部，找到压迫三叉神经根感觉根的责任血管，显微剥离并游离责任血管后用涤纶棉垫起达到隔离减压的作用[12]。术中主要责任血管为小脑上动脉及其分支、小脑前下动脉及其分支、岩上静脉属支和基底动脉[13,14]。本病例责任血管为右侧小脑上动脉，并于探查小脑上动脉走行时发现小脑与小脑幕夹角处小脑上动脉有一宽颈动脉瘤，予以包裹动脉瘤。相比于三叉神经痛，动脉瘤对患者造成的危害和损伤更加严重，一旦破裂，不仅会导致蛛网膜下腔出血，还会产生严重的神经功能障碍，甚至导致患者死亡[15]。术中发现动脉瘤，一般采用显微镜下动脉瘤夹闭术，而考虑到本病例为小脑上动脉瘤，手术操作空间有限，且动脉瘤周围解剖结构复杂，手术夹闭风险较大，因此采用动脉瘤包裹术。术中同时发现三叉神经感觉根背侧散在黑色斑点，可能存在神经根变性，为保证手术效果经家属同意后予以右侧三叉神经部分感觉根背外侧2/3切断。

图2 术中显微镜下暴露并处理责任血管及动脉瘤

结合本病例，笔者得到的体会是:对于年龄大于50岁的三叉神经痛患者，术前行三叉神经MRTA检查以外，必要时可行颅脑MRA或CTA检查以判定是否有颅内动脉瘤、动静脉畸形及烟雾病等血管异常病变。此外，术中对于责任血管的处理尤为重要，除防止脑血管痉挛外，常规检查减压后责任血管的走行，可以避免血管的扭曲或打折，减少脑梗塞等严重并发症的出现。

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2015-08-13)

(本文编辑:张丽)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.013

261053潍坊，潍坊医学院1；272011济宁，山东省济宁市第一人民医院神经外科2

王翀，Email:wangch2408@163.com

孙恺,王翀.原发性三叉神经痛合并小脑上动脉瘤一例报告[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(6)：370-371.