高压氧与神经节苷脂治疗急性脊髓损伤的对比性研究

李彬彬，祝子鹏，秦 军，李厚成

急性脊髓损伤(acute spina1 cord injury，ASCI)是一类临床常见创伤，大多数损伤源于交通伤、坠落伤、暴力伤及运动损伤等，患者多为青壮年，其致残率及病死率很高，给社会带来了沉重的负担。多年来，对ASCI的治疗缺乏突破性进展，其治疗仍沿用传统综合疗法，疗效不佳。为了降低病残率、病死率及改善预后，2011年11月至2012年3月我院进行了ASCI伤后高压氧治疗和神经节苷脂治疗的对比性研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象与分组 81例ASCI患者，入院后均行螺旋CT或MRI扫描，因脊柱稳定性差及脊髓明显受压需行手术固定及减压的患者除外。经患者同意并经医院伦理委员会批准，按照治疗方法分为高压氧组(41例)、神经节苷脂组(40例)。2组在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组入院时一般资料

1.2 治疗方法 (1)2组在分别给予高压氧(HBO)及神经节苷脂治疗的同时，均给予脱水、止血、抗炎及常规神经功能恢复药物治疗，维持呼吸道通畅，预防各种并发症等。HBO组加用HBO治疗，神经节苷脂组加用神经节苷脂治疗。(2)HBO治疗方法。采用SHC3200－10000型大型高压氧舱，加压时间25～30 min，压力0.25 MPa(2.5 ATA)，带面罩吸纯氧2次，每次40 min，中间间歇10 min吸舱内空气，用25～30 min减压出舱。1次/d，10次为1个疗程，共治疗3个疗程。(3)神经节苷脂治疗方法。100 mg/次，1次/d，以生理盐水稀释后静脉滴注，20 d后改为一次40 mg，1次/d，以生理盐水稀释后静脉滴注，用药10 d。

1.3 观察指标及疗效判定标准神经功能评价 采用美国脊髓损伤协会(ASIA)评分［1］标准，对所有患者进行运动功能评分:每个患者选择关键肌群20组。按标准评分为:完全瘫痪，0分;不完全性瘫痪，1～4分;正常，5分。左右两侧分别评价，评分范围在0～100之间。将每个病人伤后1个月的ASIA评分值与治疗前评分值的差值超过10分作为显效，然后将数据作统计学处理。神经功能评价由指定的非本试验组医师进行。

1.4 统计学处理 所有数据均由Statistica软件进行处理，用χ2检验分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

81例脊髓损伤患者伤因以机动车交通事故伤为主。首次给予GM－1治疗时间约为伤后57 h。损伤部位以颈髓和腰髓多见，占81%。伤后1个月复查时发现，2组患者运动功能均有恢复，但HBO组患者运动功能恢复较神经节苷脂组更明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。GM－1组5例患者出现药物性皮疹，3例患者出现发热，经对症处理后消失。其余患者未发现明显不良反应，注射部位也无明显不良反应。HBO组无不良反应出现。伤后最常见并发症为尿路感染、褥疮，2组发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 高压氧组与神经节苷脂组治疗1个月有效率情况(例)

3 讨论

急性脊髓损伤是临床常见的严重病患，目前国内外研究认为，伤后神经学损害由两种机制引起，一是原发性损伤，受损部位主要表现为出血、坏死;二是继发性损害，包括水肿、炎症反应、局部缺血、谷氨酸受体过度激活、钙离子溢出及过氧化作用等的毒性作用［2］。脊髓损伤后神经功能的保留和恢复主要取决于对脊髓继发性损伤发生、发展的控制及可逆性损伤细胞的挽回性治疗。脊髓的继发性损伤是脊髓在原发性损伤之后由各种因素引起的脊髓再损伤，所产?生的脊髓损害有时远远超过了原发性损伤。由于造成脊髓继发性损害的因素繁多而复杂，在一定时间内是可逆的，因此主张急性脊髓损伤后应积极治疗。

在过去十年间，一系列作用于ASCI不同发病环节的药物已相继用于动物实验和临床研究，其中部分药物己被证明具有减轻或阻止继发损伤、促进脊髓功能恢复的作用。神经节苷脂是一种含唾液酸的糖鞘脂，主要分布在脊椎动物细胞膜的外脂层，在中枢神经系统含量尤其丰富。它在细胞膜上分布有一定特殊性，使得神经节苷脂物质与细胞外多种信息相互作用，同时还可以导致细胞膜局部结构的改变。神经细胞膜上神经节苷脂类物质的变化对调节神经元和细胞内外信息传递具有重要意义。GM－1具有明显促进神经组织修复的作用。给予外源性GM－1可促进体外培养神经元芽生和轴索生长。急性脊髓损伤早期，GM－1可以通过血脑屏障，嵌入细胞膜，起保护神经细胞膜的作用，后期对神经功能的恢复起明显促进作用［3］。但本试验中发现少数患者出现皮疹等不良反应，使此药物的使用受到一定限制，而高压氧组患者无气压伤等不良事件发生。

HBO可以通过增加损伤脊髓组织的氧供，减轻水肿，改善脊髓组织的营养状况，通过抑制脂质过氧化等保护脊髓细胞和组织结构，从而促进脊髓损伤患者的功能恢复。目前研究认为，HBO对脊髓损伤的辅助治疗作用机制可能为:(1)HBO能促进内源性血管内皮生长因子的表达，后者主要参与血管的生成，加速侧支循环的建立，脊髓血液循环改善，组织氧供充足，巨噬细胞的吞噬能力增强，加速病灶的清除和组织的修复，促进胶原纤维和毛细血管的再生［4］;(2)HBO可使丙二醛和钙离子含量降低，从而抑制自由基介导的脂质过氧化，提高细胞膜脂结构的抗氧化能力，减少钙离子内流，促进神经纤维的再生;(3)研究表明［5］，HBO可以促进低氧诱导因子1的表达，增加机体对低氧的耐受性，同时减轻缺血引起神经营养因子3表达的下降，有利于神经轴突的再生，进而促进神经功能的恢复;(4)HBO能促进大鼠内源性神经干细胞的增殖分化能力，并使脊髓损伤后的运动能力得到改善;(5)HBO可提高血中超氧化物歧化酶的活性，来降低自由基引起的脂质过氧化反应对机体的损伤;并不增加氧自由基的产生和加重机体的氧化应激损害［6］，面前其具体机制未明;(6)HBO可能通过下调神经胶质细胞营养因子基因及抑制诱生型一氧化氮合酶基因的表达，从而有效地抑制神经细胞凋亡，促进可逆性损伤神经元的恢复［7］。

HBO治疗能使血含氧量显著增加，血氧弥散距离增加，从而改善脊髓损伤部位的缺氧状态，改善微循环功能，减轻脊髓炎症水肿，保护神经细胞，并且能增强脊髓对缺氧的耐受性。另外，研究发现HBO能通过减少组织中的兴奋性氨基酸，减轻脊髓损伤后的继发性损伤［8］，从而恢复脊髓组织的功能。在本试验中，经过HBO治疗，还是有部分病例没有恢复，这一方面说明脊髓损伤患者在HBO治疗过程中有个体差异性，并不是每个患者都能达到预期效果;另一方面也应认识到，HBO在脊髓损伤的治疗过程中只能做为一种辅助治疗手段，只有把HBO与其他有效治疗相结合，才能取得良好的临床效果。除此之外，还要认识到HBO并不能促进神经细胞的再生，而是尽量保护并挽救那些缺血濒临死亡的细胞，通过挽救这些细胞而尽量保留受损脊髓组织的神经功能。

［1］ American Spina1 Injury Association.Standards for neuro1ogica1 c1assification of spina1 injury patients［M］.Chicago:American Spina1 Injury Association，1992:221－223.

［2］ 欧阳忠，蒋涛，郭树章，等.甲基强的松龙治疗急性脊髓损伤的实验研究及临床疗效观察［J］.西南国防医药杂志，2008，18(2):182－184.

［3］ Skaper SD，Leon A.Monosia1ogang1iosides，neuroprotection，and neurona1repair processes［J］.J Neurotrauma，1992，9(Supp1):S507－S512.

［4］ Rosenstein JM，Krum JM.New ro1es for VEGF in nervous tissuebeyond b1ood vesse1s［J］.Exp Neuro1，2010，187(2):246－253.

［5］ Sun MD，Marti H，Ve1tkamp R，et a1.Hyperharic 0xygen reduces tissue hypoxia and hypoxia－inducib1e factor－1 ［a1pha］ expression in foca1 cerehra1 ischemia［J］.Stroke，2008，39(3):1000－1006.

［6］ Kudchodkar BJ，Wi1son J，Lacko A，et a1.Hyperbaric oxygenr educes the progression and acce1erates the regression of atherosc1erosisin rabbits［J］.Arteriosc1erThromb Vasc Bio1，2009，20:1637.

［7］ Yu Y，Matsuyama Y，Yanase M，et a1.Effects of hyperbaric oxygen on GDNF expression and apoptosis in spina1 cord injury［J］.Neuroreport，2010，25，15(15):2369－2373.

［8］ 方健，侯铁胜，方以群，等.高压氧对脊髓损伤大鼠脊髓组织中兴奋性氨基酸的影响［J］.解放军医学杂志，2002，27(11):1014.