输尿管软镜治疗盆腔异位肾结石1例报告

徐呈云 史子敏 朱安义 林双泉 洪正东 程城 匡仁锐

·病例报告·

输尿管软镜治疗盆腔异位肾结石1例报告

徐呈云 史子敏*朱安义 林双泉 洪正东 程城 匡仁锐

(南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌330006)

本文报道2014年3月采用输尿管软镜钬激光碎石治疗右侧盆腔异位肾的肾盂结石1例，获得成功。【

】输尿管软镜;异位肾;肾盂结石

异位肾是最常见的肾脏先天性畸形之一，其发生率约为1/900［1］，其中盆腔异位肾约1/2000［2］。盆腔异位肾易并发肾积水和结石，其中肾结石发生率可达45%［3］。由于解剖位置的畸形以及肾脏形态的变异，盆腔异位肾伴发有症状结石是外科治疗的一大难题。2014年4月本院采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗盆腔异位肾合并肾结石1例，取得较好的疗效。现结合文献复习，探讨输尿管软镜治疗异位肾合并肾结石的可行性。

1 临床资料

患者男，36岁，因“反复右侧腰腹部疼痛5年，加重半年”于2014年3月入院。外院彩超示右下腹探及类似肾脏回声，考虑异位肾;右肾结石。于外院行ESWL及中药治疗，腰痛无明显缓解，结石未能排出。入院体格检查未及明显阳性体征。CT示右肾位于L3～L5水平右侧腹膜后，肾门朝向外前方，体积较对侧略小，肾盂肾盏扩张，内见铸型、结节状致密影，管壁增厚，周边渗出，提示右异位肾及旋转不良伴结石、积水(图1)。KUB示右肾上极轮廓约平右L3水平，右侧约平L4水平见结节状高密度影，IVU示右肾右肾盂旋转不良，部分肾盏杯口变浅，右输尿管较短、通畅，提示右侧异位肾伴肾结石、轻度积水(图2)。

于全麻下行输尿管软镜钬激光碎石术。截石位，用Fr8/9.8输尿管硬镜逆行进至肾盂见右输尿管开口位置正常，输尿管全程扭曲明显，肾盂朝向腹侧。置入斑马导丝，测量进镜长度后退出输尿管硬镜。顺导丝放置Fr12/14输尿管软镜输送鞘，深度与硬镜进镜深度一致，退出内芯和导丝，经输尿管鞘置入Storz电子软性输尿管镜。观察镜鞘位置良好后，检查肾脏集合系统形态，寻找结石位置，寻及右肾盂内一大小约1.5 cm×1.0 cm黄褐色结石，表面粗糙，置入200μm钬激光光纤(能量0.8～1.0 J，频率20 Hz)。术中使用生理盐水冲洗液接压力水泵持续灌洗，使用蚕食法将结石逐一粉碎成粉末状或细小颗粒状(＜3 mm)，较大者用套石篮取出。仔细检查各肾盏(见肾盂开口位置朝向腹侧，各肾盏朝向背侧)，退出输尿管软镜和软镜鞘。置入F4.8双J管及F16导尿管。术后1天复查KUB未见明显结石残留(图3)，拔除尿管，术后3天出院。术后1个月拔出双J管。随访9个月，复查彩超未见尿路梗阻、肾结石复发。

图1 盆腔CT示右异位肾及旋转不良伴结石、积水图2 KUB+IVU示右异位肾及旋转不良伴结石、积水图3术后1天复查KUB未见明显结石残留

2 讨论

异位肾是由于胚胎时期肾血管位置异常，使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位置，出现在髂腰部、盆部及横膈的一种发育畸形。其发生率约为1/900［1］，其中盆腔异位肾(pelvic ectopic kidney，PEK)约1/2000，男女无差异［2］。盆腔异位肾较小，因旋转不良肾盂常位于前方，肾轴倾斜甚至呈水平位;输尿管短或仅轻度弯曲;肾血管异常，主肾动脉源于主动脉远侧或其分叉处，伴一条或多条迷走血管［4］。盆腔异位肾位置越低，肾脏功能越不正常，可合并肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管开口异位、膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处梗阻发生率约39.2%;输尿管走行迂曲，16.8%的病例可合并膀胱输尿管口梗阻;基于上述原因，据统计56.0%的盆腔异位肾可伴有肾积水，其中肾脏结石发生率更高达45.0%［3］。上述情况多需手术纠正。

盆腔异位肾结石的治疗原则与正常位置肾脏有一致又有区别。手术方式可选择ESWL、经皮肾镜碎石术(PCNL)、输尿管软镜碎石术、开放取石术等。由于异位肾血管位置异常，开放手术易损伤肾脏血管造成难以控制的大出血，并且创伤大，因而基本不采用。庞国福等［5］报道21例腹腔镜直视下行微创经皮肾镜手术，1期结石取尽率为100%，腹腔镜直视下行微创经皮肾镜手术，可直视下穿刺，避免损伤腹腔脏器及大血管。但仍有传统PCNL类似的风险(损伤肾段动脉、静脉等引起出血、肾萎缩等)。梁丽莉等［6］、Talic等［7］分别报道了4例、14例盆腔异位肾合并结石的ESWL治疗，但盆腔异位肾合并结石往往合并肾盂输尿管连接部狭窄，ESWL后排石较困难，易形成石街、急性梗阻。

目前，输尿管软镜碎石术被越来越广泛地应用于治疗解剖或发育异常的肾结石［8］。Bozkurt等［9］报道美国5家中心医院2010～2013年使用输尿管软镜碎石术处理盆腔异位肾结石共26例，结石平均大小1.7 cm，结石排净率为84.7%，无严重并发症。本例使用的输尿管软镜末端兼有主动和被动弯曲功能，具备连续可控的双向270o弯曲，能方便进入各个肾盏，检查整个肾集合系统，配合200μm钬激光光纤碎石，结石清除率可达85%～90%［10，11］。

本例采用输尿管软镜碎石术取得成功，我们体会:

(1)CT、KUB+IVU应作为术前常规检查方法(有条件可行CTU及CT三维重建)，明确诊断及了解异位肾脏、输尿管大致情况及明确结石的位置、大小等，对手术的方法选择、难度评估等有重要价值。

(2)由于盆腔异位肾的解剖位置和形态较为特殊，结合本例，采用输尿管软镜碎石治疗较普通肾脏具有以下特点:①患者输尿管条件对于软镜置鞘及碎石成功很重要，软镜手术前先用硬镜探查，可以预先了解患侧输尿管有无病变或严重的迂曲、狭窄，硬镜扩张后也有利于随后放置软镜输送鞘［12］。部分异位肾合并同侧输尿管扭曲或开口变异，通过输尿管硬镜留置导丝时需仔细检查，直视下确保导丝进入肾盂，以防导丝未通过输尿管扭曲段而影响后续操作。②应常规使用软镜输送鞘。在需要反复进出肾盂取石操作时，输尿管输送鞘的使用可以保证冲洗速度，有利冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流，维持视野清晰，也可降低肾内压，减少肾内静脉反流，降低并发症，还可减少镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤软镜的可能性。操作器械进出更方便，缩短手术时间，提高碎石效率、成功率［13，14］。解剖变异、石头大小和位置是影响输尿管软镜成功的重要因素。盆腔异位肾解剖畸形以及肾盂输尿管开口位置变异显著增加了结石治疗的难度。短而扭曲的输尿管，位置低，旋转不良是PEK软镜碎石术中输送鞘使用与正常肾脏不同、难度更大、风险更高的主要原因。插入输尿管鞘可能会导致严重的输尿管损伤，所以Bozkurt等［9］没有使用输尿管鞘，而是通过导丝引导下直接输尿管软镜推进至集合系统。基于前述软镜鞘使用的诸多益处，我们体会若术前及术中评估输尿管条件允许的情况下，仍应常规使用软镜输送鞘。镜鞘放置要依据硬镜进至肾盂时测量的长度或术前根据影像学资料估测的长度缓慢轻柔置入，避免粗暴用力或进镜过多造成输尿管撕脱及输尿管、肾盂穿孔。且尽量选择短的软镜输送鞘，在网篮取石软镜进出时通道更短，效率更高，节约手术时间，保证出水降低肾盂内压力更显著。③盆腔异位肾合并变异的血管解剖［4］，其周围组织器官复杂。而输尿管镜受血管解剖异常影响小，较开放手术和PCNL有优势。本例异位肾亦伴有旋转不良，轴线方向可垂直，肾盂位于肾脏实质和肾窦前方，行PCNL难度大。④由于盆腔异位肾的肾盂在肾窦正前方且多合并先天性肾盂输尿管连接处梗阻，自然排石困难，术中将结石击碎后应使用套石篮尽可能将碎石取净，避免碎石无法排出造成残留。⑤对于＜2 cm的盆腔异位肾结石首选输尿管软镜碎石术，对于较大结石，随着人们经济水平提高，在不考虑经济因素的情况下，亦可首选多期输尿管软镜碎石术。

结合文献，我们认为输尿管软镜钬激光碎石术治疗盆腔异位肾合并的结石是可行的。

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5庞国福，陈平峰，李清，等.微创经皮肾镜联合腹腔镜治疗异位肾合并结石.中国内镜杂志，2014，20(7):738-740.

6梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.盆腔异位肾合并结石的体外冲击波治疗.中华医学杂志，1995，(11):699-700.

7 Talic RF.Extracorporporeal shock-wave lithotripsy monotherapy in renal pelvic ectopia.Urology，1996，48(6):857-861.

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10 Aboumarzouk OM，Monga M，Kata SG，et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones＞2 cm:a systematic review and netaanalysis.J Endourol，2012，26:1257-1263.

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12刘建河，潘春武，李瑞鹏，等.输尿管软镜下钬激光碎石术处理直径＞2cm肾结石.中国微创外科杂志，2014，14(2):132-133，137.

13 Torricelli FC，De S，Hinck B，et al.Flexible ureteroscopy with a ureteral access sheath:when to stent?Urology，2014，83:278-281.

14刘齐贵，张文滔，段娟，等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察.中国微创外科杂志，2012，12(3):239-241.

(修回日期:2015-07-05)

(责任编辑:王惠群)

Flexible Ureteroscopy Lithotripsy for Pelvic Ectopic Kidney Calculi:Case Report

XuChengyun，ShiZimin，ZhuAnyi，etal.
DepartmentofUrology，SecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity，Nanchang330006，China

:ShiZimin，E-mail:pushkin1991@163.com

Flexible ureteroscopy;Ectopic kidney;Renal pelvis calculi

R692.4

D

:1009-6604(2015)10-0955-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.027

2015-01-18)

*通讯作者，E-mail:pushkin1991@163.com

【Summary】This paper reported one case of renal pelvis calculi in right pelvic ectopic kidney，which was successfully treated with flexible ureteroscopic lithotripsy in March of2014.