影响非体外循环下冠状动脉旁路移植手术预后的多因素分析*

佟鑫 吴笛 苏华田 刘长江 曲颖 赵斌 赵佳媛 李艳玲 谢海龙 霍冬艳 卢德华

影响非体外循环下冠状动脉旁路移植手术预后的多因素分析*

佟鑫 吴笛＊＊苏华田 刘长江 曲颖 赵斌 赵佳媛 李艳玲 谢海龙 霍冬艳 卢德华

(吉化集团公司总医院ICU，吉林132021)

目的探讨影响非体外循环下冠状动脉旁路移植手术患者预后的危险因素，如术前B型脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、动脉血乳酸等，为判断预后提供依据。方法回顾性分析我院心外科2011年7月～2014年10月非体外循环下冠状动脉旁路移植手术50例资料，术前1周内行超声检查测定左室射血分数、左心房内径，术前1天进行静脉血BNP、CRP、动脉血乳酸检测。根据术后住院时间是否超过3周或死亡，将患者分为预后良好组和预后不良组，对可能影响预后的因素如冠脉病变情况、术前BNP、C反应蛋白、乳酸、左室射血分数、左心房内径等进行单因素分析。并对P＜0.05的因素进一步做logistic回归分析。结果单因素分析显示，与预后良好组相比，预后不良组术前BNP高［(169.97±67.72)ng/L vs. (101.89±37.47)ng/L，t=4.765，P=0.000］，CRP高［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P= 0.000］，乳酸高［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］，左心房内径大［(35.60±0.97)mm vs.(32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］，左室射血分数低(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)，差异有显著性。经logistic回归分析，上述指标均为影响非体外循环下冠状动脉旁路移植手术患者预后的因素(OR= 1.026、1.381、30.664、8.947、0.317，P=0.001、0.000、0.000、0.002、0.000)。结论术前BNP、CRP、乳酸对非体外循环下冠状动脉旁路移植手术患者的预后评估有一定的临床价值。

B型脑钠肽;C反应蛋白;乳酸;冠状动脉旁路移植手术

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting surgery，CABG)作为一项成熟的手术方式，其安全性和有效性已得到公认，目前我国年CABG手术已近2万例［1］。近年来，非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump CABG，OPCABG)因去除了体外循环所致的诸多不利因素，术后并发症少，在我国快速发展［2］，并逐渐成为心脏外科治疗冠心病的首选术式。准确评估手术风险对心脏手术患者围术期管理及判断预后都有重要意义。Sino SCORE是2011年中国心血管外科注册登记协作组推出的针对中国人群的心脏手术危险评分系统，但其用于预测单中心OPCABG手术风险的准确性仍需进行验证［3］。B型脑钠肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、动脉血乳酸是常见的与诸多疾病预后有关的指标，本研究希望通过观察其与OPCABG患者预后的关系，探讨其对OPCABG预后评估的临床价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

我院心外科2011年7月～2014年10月行OPCABG 50例，患者年龄46～78岁，(64.8±7.7)岁。男32例，女18例。冠心病病程8个月～20年。稳定型心绞痛16例，不稳定型心绞痛34例。合并糖尿病33例，高血压23例，慢性阻塞性肺病8例，陈旧性心肌梗死12例。均不存在中度以上肺功能障碍、肾功能不全、心脏瓣膜病变及重度颈动脉狭窄。均经冠脉造影检查，明确左主干病变狭窄超过60%31例，前降、回旋、右冠三支病变狭窄超过80%38例，二支病变狭窄超过80%12例。

病例选择标准:经冠脉造影检查，左主干病变狭窄超过60%，或有三支病变狭窄超过80%，无法应用介入方法治疗。不合并中度以上肺功能障碍及重度颈动脉狭窄，符合OPCABG适应证。

1.2 方法

术前经过心内科治疗，心率控制在60～80次/分，血压控制在110～140/70～95 mm Hg，血糖、钾、钠、钙均在正常范围内，术前1周停服抗血小板药物，改用低分子肝素抗凝。术前1周内行超声检查测定左室射血分数、左心房内径，术前1天进行静脉血BNP、CRP、动脉血乳酸检测，血标本均应用免疫荧光法，采用Cobas6000全自动分析仪和配套试剂，由我院化验科专业医师严格按说明书进行定量检测。

常规行OPCABG［2］，手术及麻醉均由同组医师进行，术后入ICU。移植血管2～3支，共移植115支，平均2.3支，其中乳内动脉36支，大隐静脉79支。根据术后住院时间是否超过3周或死亡将患者分为预后良好组和预后不良组。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件。对2组年龄、性别、冠脉病变严重程度、合并基础疾病、术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房内径(left atrial diameter，LAD)、BNP、CRP、乳酸进行单因素分析，计量资料以x±s表示，采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验。多因素分析采用logistic回归。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

均顺利完成手术，术后10～18 h内顺利脱机。预后良好组38例，术后心绞痛症状全部缓解，术后7～14天顺利出院，随访1年内无心绞痛再发，恢复正常生活。预后不良组12例，其中1例术后第2天出现室颤死亡，余11例术后住院时间26～45天，住院时间延长原因:术后心律失常5例，包括阵发性室上性心动过速2例、心房颤动2例、室性早搏1例;术后出现急性心功能不全3例，肺感染2例，切口感染1例。此11例心绞痛症状术后均缓解，经积极治疗，并发症缓解出院。

单因素分析(表1)显示，2组性别，BMI，是否合并高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、陈旧心肌梗死，冠脉病变严重程度均无统计学差异(P＞0.05)，与预后良好组相比，预后不良组年龄大，BNP、CRP、乳酸高，LAD大，LVEF低，差异有显著性(P＜0.01)。logistic分析显示(表2)，年龄、BNP、CRP、乳酸、LVEF、LAD都是影响OPCABG预后的因素。

3 讨论

有研究证明CABG术后约有90%以上的病人症状减轻甚至完全消失，心功能明显改善，恢复正常工作［4］。与常规CABG术相比，OPCABG去除了体外循环所致的诸多不利因素，具有降低手术死亡率，减少围手术期心肌梗死，保持正常的肾功能，以及减少住院时间等优点。随着冠脉支架技术的不断进步，留给心脏外科医生行冠状动脉旁路移植手术的患者均为冠状动脉多支弥漫的严重病变患者，为降低手术风险，准确术前评估至关重要。

影响患者预后的因素错综复杂，集中讨论术前因素的影响，可以在实际医疗工作中对患者手术效果及预后评估提供方便。Euro SCORE是欧洲1999年提出的用于预测心脏手术预后的评分系统，国际上公认其对各种心脏手术均具有较好的预测效果。但其在我国心脏手术患者应用研究显示:其高估了CABG的相关病死率，不适用于中国人群［5］。Sino SCORE是2011年中国心血管外科注册登记协作组推出的针对中国人群的心脏手术危险评分系统，经过临床验证，与Euro SCORE相比，Sino SCORE能更准确地对国人接受心脏外科治疗的风险进行评估［6］。由于我国地域辽阔，各地区医疗发展水平及人群体质具有不均衡性，手术数量和质量均存在差异，Sino SCORE用于预测单中心患者OPCABG手术风险的准确性有待验证。目前已明确的心脏手术前危险因素包括年龄，性别，肥胖，吸烟，心、肺、肾功能不全，糖尿病，急诊手术等［7］。

表1 2组单因素分析

表2 2组多因素分析

BNP由心房和心室分泌，广泛分布于脑、心脏、肺、骨髓等组织器官，以心脏含量最高。BNP是反映心肌缺血及室壁张力增高的敏感指标，对于急性冠状动脉综合征、心力衰竭、呼吸系统疾病等多种疾病可起到对患者死亡风险和不良临床预后的预测作用。已有研究证明:血浆BNP水平能准确地反映患者的心功能状态，可以作为CABG患者围术期心脏功能监测及术后心脏事件的预测指标［8］。本研究亦表明术前BNP与左室射血分数、左心房内径都可以作为OPCABG手术预后的评估指标。

CRP是反映机体组织损伤和感染的极为敏感的指标之一，不仅在判断感染性疾病的预后方面有重要作用，也常用来判断冠心病患者的严重程度。本研究显示术前CRP水平也可以作为OPCABG手术预后的一项评估指标。

动脉血乳酸水平升高是组织灌注和氧输送不足的早期敏感生化指标，能准确反映机体的状态、是否存在微循环障碍等，可帮助评估高危患者的预后。本研究显示术前动脉血乳酸值可以作为OPCABG手术预后的一项评估指标。

高龄与CABG术后死亡率密切相关，70岁以上患者手术死亡率为5%～20%，平均8.9%［9］，明显高于年轻患者。本研究结果亦提示年龄是影响OPCABG手术预后的因素。女性在很多研究中被列为心脏手术的危险因素之一［10］。但本研究结果未提示女性与OPCABG手术预后相关，其结果可能与样本数偏少有关。本研究亦未提示合并单个基础疾病如高血压、糖尿病等可影响OPCABG手术预后。

本研究选取的BNP、CRP、乳酸指标在不同层面反映了心、肺功能及全身状态，经过比较观察: OPCABG患者术前BNP、CRP、血乳酸可以作为判断预后的指标。由于本研究数据仅为单中心、小样本临床资料，希望可以通过更大样本的研究来确定术前BNP、CRP、血乳酸与OPCABG手术效果及预后的相关性。

1孙笑天，庞烈文.冠状动脉旁路移植术的现况与展望.上海医药，2012，33(2):11-14.

2朱建国，胡波，李辉，等.非体外循环下冠状动脉旁路移植术体会.实用医药杂志，2013，30(4):310-311.

3张蔚然.心脏手术风险预测方法的研究进展.中国胸心血管外科临床杂志，2014，21(3):402-410.

4尹海平.胺碘酮治疗老年室性心律失常的临床疗效及安全性分析.中国老年学杂志，2010，30(10):1422-1423.

5 Li Y，Zheng Z，Hu S.The Chinese coronary artery bypass grafting registry study:analysis of the national multicentre database of 9248 patients.Heart，2009，95(14):1140-1144.

6胡盛寿，郑哲.国人冠状动脉旁路移植术风险评估的研究概况.中华胸心血管外科杂志，2011，27(2):65-66.

7徐枫，梅运清.冠状动脉旁路移植术后并发症危险因素研究进展.外科研究与新技术，2013，2(4):267-270.

8刘高利，马黎明，邹承伟，等.B型脑钠肽在冠状动脉旁路移植术后的变化规律及临床意义.检验医学与临床，2013，10(22): 2947-2951.

9 Eagle KA，Guyton RA，Davidoff R，etal.ACC/AHA 2004 guide-line update for coronary artery bypass graft surgery:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guideline.Circulation，2004，110(14):e340.

10王进，肖锋，李岩，等.单中心1098例冠状动脉旁路移植手术患者围手术期危险因素分析.北京大学学报(医学版)，2011，43(1):134-139.

Risk Factors of Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Surgery:a Multivariate Analysis

TongXin，WuDi，SuHuatian，
etal.
DepartmentofIntensiveCareUnit，GeneralHospitalofChinaNationalPetroleumCorporationinJilin，Jilin132021，China

:WuDi，E-mail:wudi19814567@sina.com.

ObjectiveTo find the risk factors of off-pump coronary artery bypass grafting surgery(OPCABG)，such as preoperative B type natriuretic peptide(BNP)，C reactive protein(CRP)，lactic acid(LAC)，etc.，providing the evidence for judging prognosis.MethodsA retrospective analysis was made on 50 OPCABG patients from July 2011 to October 2014.Patients' left ventricular ejection fraction(LVEF)and left atrial diameter(LAD)one week before the operation and the BNP，CRP，LAC levels one day before operation were monitored.The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to whether the postoperative hospitalization duration was over three weeks or they died.A single factor analysis was made on factors affecting the prognosis，such as coronary situation，preoperative BNP，CRP，LAC，LVEF，and LAD between the two groups.Then a logistic regression analysis was conducted amongP＜0.05 factors.ResultsAccording to the single factor analysis，as compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group had higher BNP［(169.97±67.72)ng/L vs.(101.89±37.47) ng/L，t=4.765，P=0.000］，higher CRP［(17.51±7.72)mg/L vs.(7.79±3.85)mg/L，t=6.590，P=0.000］，higher LAC［(1.85±0.32)mmol/L vs.(1.43±0.35)mmol/L，t=4.701，P=0.000］and higher LAD levels［(35.60±0.97)mm vs. (32.99±1.80)mm，t=6.470，P=0.000］and lower LVEF levels(46.58%±2.26%vs.52.84%±3.50%，t=-7.782，P= 0.000)before the operation，with significant differences.According to the logistic regression analysis，the above factors all could affect the prognosis of the OPCABG patients(OR=1.026，1.381，30.664，8.947，and 0.317，respectively，P=0.001，0.000，0.000，0.002，and 0.000，respectively).ConclusionPreoperative BNP，CRP，and LAC can be used to predictthe outcomes of OPCABG.

B type natriuretic peptide;C reactive protein;Lactic acid;Off-pump coronary artery bypass grafting surgery

R654.2

A

:1009-6604(2015)10-0872-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.003

2014-12-08)

(

2015-07-02)

(责任编辑:王惠群)

吉林市科技计划项目(201233130)

＊＊通讯作者，E-mail:wudi19814567@sina.com