主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植术患者中的应用

郑慧萍 徐敏 万峰 张喆 冯海波

·临床论著·

主动脉内球囊反搏在高危冠状动脉旁路移植术患者中的应用

郑慧萍 徐敏*万峰 张喆 冯海波

(北京大学第三医院心外科，北京100191)

目的探讨术前主动置入和术中/术后被动置入主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)对高危冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)患者的应用价值。方法回顾性分析2010年3月～2012年12月我院高危CABG患者围手术期使用IABP 90例资料，根据IABP置入的时机将患者分为A、B两组。A组31例，术前预防性使用IABP;B组59例，术中或术后应用IABP。比较2组围手术期表现及随访期间主要心脑血管事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)的差异。结果与B组相比，A组ICU停留时间短［(70.2±50.5)h vs.(123.2±95.8) h，t=-3.436，P=0.010］;术后IABP支持时间(入ICU到IABP撤离)短［(21.8±13.9)h vs.(65.6±25.3)h，t= -10.576，P=0.000］;术后房颤少［0%(0/31)vs.23.7%(14/59)，P=0.002］;术后急性肾损伤少［19.4%(6/31)vs. 50.8%(30/59)，χ2=8.398，P=0.004］。随访(30.0±12.3)月，MACCE两组比较无显著性差异。结论术前合理使用IABP，使CABG高危风险患者有良好的近期效果。

主动脉内球囊反搏;冠状动脉旁路移植术;高危患者

由于体外循环的不利影响和外科手术技巧的提高，非体外循环(off-pump)冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)的报道越来越多［1，2］，但对于具有CABG高危风险的患者来说，由于术中对心脏不良刺激很容易导致血流动力学不稳，常常需要术中紧急置入心脏辅助装置，如主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)，或者紧急建立体外循环，这种情况下患者的死亡率明显增加［3］。随着IABP设备和耗材的改进，IABP的并发症逐渐减少，IABP在高危患者中的应用日趋扩大［4～6］，但CABG高危患者是否需要置入IABP及IABP置入的最佳时机还存在争论［7～11］。本文回顾性分析2010年3月～2012年12月我院同一术者术前预防性主动置入IABP或术中/术后被动置入IABP对高危CABG患者近期及远期预后的影响，为选择IABP在CABG的临床使用时机提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

符合下列情形之一者可定义为高危CABG［4～6］:左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤30%;药物难以控制的不稳定型心绞痛(unstable angina，UA);左主干(left main coronary artery，LM)狭窄≥70%;急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)≤14天;急诊手术。排除术前合并心源性休克者。

选择2010年3月～2012年12月我院心外科围术期应用IABP的CABG高危患者90例，根据IABP置入的时机，将患者分为A、B两组。A组均在手术前安置IABP(n=31);B组术前未置入IABP(n= 59)，术中、术后出现低心排血量综合征、血流动力学不稳定及脱离体外循环困难时应用IABP。2组性别、年龄、CABG高危因素、冠心病危险因素及合并疾病方面无显著性差异(表1)。2组围手术期和术后随访期间均给予标准药物治疗。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 IABP的置入和撤除标准

A组预防性置入IABP指征:术者预计可能有发生血流动力学不稳定的情况。置入IABP时间:入手术室前11例，入手术室后麻醉前17例，麻醉后手术前3例。

B组IABP被动置入的指征:脱离体外循环困难，即在较大剂量正性肌力药物如多巴胺＞10 μg/(kg·min)的辅助下不能脱离体外循环机;血流动力学不稳定，即动脉收缩压＜80 mm Hg，持续超过10 min，经积极处理未见明显改善;术者预计可能有发生脱离体外循环困难或血流动力学不稳定的情况。

2组IABP撤除标准:多巴胺用量＜5μg/ (kg·min);心脏指数＞2.5 L/(m2·min);平均动脉压＞70 mm Hg;尿量＞1 ml/(kg·h);已脱离呼吸机且血气分析正常。

1.2.2 IABP的置入方法采用美国Datascope 98 IABP或美国Arrow AutoCAT2 IABP，经皮股动脉穿刺置入，身高超过162 cm者用7.5F 40 ml球囊导管，身材较矮，体重较轻，尤其是女性，采用7.5F 30 ml球囊导管。IABP的尖端位于左锁骨下动脉发出以远1 cm左右处，根据正位胸片调整球囊位置。首选心电触发模式，心率＜100次/min时采用1∶1的模式反搏。

1.2.3 观察指标与随访指标

1.2.3.1 住院期间院内死亡率、术后IABP使用时间(入ICU到IABP撤离)、急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、ICU停留时间和手术及IABP并发症。

AKI的诊断根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》［12］，符合下列情形之一者即可定义为AKI:①在48 h内血清肌酐(sCr)上升≥26.5μmol/L;②已知或假定肾功能损害发生在7 d之内，sCr上升至≥基础值的1.5倍;③尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持续6 h。

低心排血量诊断标准［13］:①收缩压下降超过术前基础血压20%，持续2 h或以上;②尿量＜0.5 ml/(kg·h)，持续2 h或以上;③中心静脉压＞13 mm Hg，持续2 h或以上;④中心体温与体表体温之差＞5℃，持续2 h或以上，导致四肢发凉;⑤心脏指数(CI)＜2.5 L/(m2·min)。发生上述2项或2项以上事件时诊断为低心排血量。1.2.3.2随访对出院病人采用门诊和电话随访结合的方式，随访截止日期2014年6月，平均随访(30.0±12.3)月，主要心脑血管事件(major adverse cardiac or cerebrovascular events，MACCE)包括全因死亡率、非致命性AMI、再次行冠脉血运重建术(包括再次经皮冠脉介入治疗和再次CABG)及脑血管意外。

1.2.4 统计学方法使用SPSS17.0软件，计量资料以x±s表示，组间比较用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

A组均行非体外循环CABG;B组6例(10.2%)因血流动力学不稳定或术者认为非体外循环CABG存在较高风险行体外循环下CABG。A组需要体外循环CABG的比例低(0 vs.10.2%)，但差异无显著性(表2)。B组39例术中置入IABP，20例术后置入IABP。

2.2 术后院内情况

2组术后早期结果比较见表2，A组ICU停留时间和IABP支持时间均明显短于B组，A组新发房颤和急性肾损伤发生率低于B组，差异均有显著性(P＜0.05)。A组住院期间死亡、再次手术、低心排血量、围术期心梗、新发房室传导阻滞、肢体缺血、导管相关感染都低于B组，但差异无显著性(P＞0.05)。A组3例(9.7%)死亡，直接死亡原因为重症肺炎;B组11例(18.6%)死亡，其中6例心功能衰竭，4例重症肺炎，1例多器官功能衰竭。

2.3 随访

76例出院患者门诊或电话随访(30.0±12.3)月，A组28例，B组48例。结果显示在随访期间主要心脑血管事件2组差异无显著性(表3)。

表2 2组住院期间结果比较

表3 随访期间主要心脑血管事件比较［n(%)］

3 讨论

随着血管旁路移植手术技巧的不断提高以及体外循环对机体诸多不利影响，越来越多的血管旁路移植手术选择非体外循环CABG，但对于具有CABG高危风险的患者来说，术中大多需要行多支血管操作，尤其在不停跳下暴露回旋支和右冠状动脉后降支、左心室后支时，心脏难以耐受搬动，容易出现血压下降甚至心室颤动等，有些患者需要紧急建立体外循环，甚至血流动力学状态持续恶化导致死亡。IABP通过增加舒张期冠状动脉灌注压力而增加心肌的血供、氧供，通过减少心脏收缩的后负荷而增加心脏排血量并降低心肌室壁张力而减少心肌氧耗，故IABP能明显减少心肌缺血，在CABG的围手术期得到了广泛应用［4～7］。针对非体外循环CABG高危患者如左主干病变、药物治疗无效的心绞痛、LVEF＜40%、急性心肌梗死早期、急诊手术及再次心脏手术者，IABP置入的最佳时机还存在争论［6，8～11，14～17］。

我们的研究结果提示:非体外循环CABG高危患者，如果选择性在术前置入IABP，可以保证心脏搬动过程中血流动力学相对稳定，并且能在术后早期撤离IABP;同时，早期应用IABP能减少麻醉期间心肌缺血，能够给术者提供较良好的手术环境使术者能更从容地完成手术。Dietl等［18］的研究指出，术前预防性置入IABP能使许多患者在不发生心肌缺血的状态下接受手术，使围术期心肌梗死的发生率降低。

Böning等［19］的研究显示，IABP应用于有冠状动脉狭窄的病人可以使冠脉的血流重新分布，更多的血液灌注到心肌缺血区域。IABP这些作用增加了心肌氧供，增加了心排血量，减少心脏做功，同时降低了肺动脉压，所以早期应用IABP减少低心排血量的发生，也就减少了因为心源性原因导致其他脏器功能不全。本研究结果显示术前置入IABP的高危患者术后ICU停留时间、IABP应用时间及AKI的发生率均小于术前未安置IABP者，术前置入IABP者术后新发房颤的发生率亦较低。研究结果证明高危病人术前合理应用IABP，可以较大程度保证围术期循环状态稳定，减少ICU停留时间，术后并发症的发生率明显降低。

本组90例中与IABP有关的并发症包括肢体缺血2例(2.2%)，均在撤离IABP后24小时内恢复;导管相关感染3例(3.3%)，均为B组，应用IABP超过1周，其中2例术中置入，1例术后置入，3例均死亡。分析认为术前未能及时置入IABP，在围术期有可能遭遇到循环系统恶化的状态，需要紧急置入IABP，或紧急建立体外循环，这很容易发生导管置入困难，同时增加了器械相关并发症的发生率。IABP相关的并发症是临床比较关注的问题，目前认为IABP置入期间的并发症发生率较低，并且在撤离IABP后很容易恢复，至于IABP导管源性菌血症则和紧急情况下、消毒不彻底及IABP留置时间长有关［8，9］。

目前关于围术期IABP的研究绝大部分集中在近期疗效，很少有研究关注IABP对CABG高危风险患者的远期影响。Etienne等［20］和Ergünes等［21］报道非体外循环CABG高危风险的患者术前应用IABP中远期再次行冠脉血运重建率和死亡率降低; Joskowiak等［22］报道围术期应用IABP并不能提高CABG高危风险的患者远期生存率。我们的研究也没有观察到术前应用IABP能明显降低中远期MACCE，IABP对CABG高危风险患者远期的影响还需要进一步研究证实［23］。

我们的研究提示，对CABG高危风险患者术前应用IABP可以保证心脏搬动过程中血流动力学的相对稳定，且能在术后较早撤离IABP;术前置入IABP可减少患者尤其是高危患者ICU停留时间，降低急性肾损伤的发生率，减少术后心律失常的发生，故术前合理使用IABP，使CABG高危风险患者有良好的近期效果。

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(修回日期:2015-08-04)

(责任编辑:王惠群)

Application of Intra-aortic Balloon Pump During Coronary Artery Bypass Surgery in High Risk Patients

ZhengHuiping，Xu Min，WanFeng，etal.
DepartmentofCardiacSurgery，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

:XuMin，E-mail:xxugr@sohu.com

ObjectiveTo investigate the effects of intra-or post-operative preventative intra-aortic balloon pump(IABP) insertion in high risk coronary artery bypass patients.MethodsFrom March 2010 to December 2012，90 consecutive patients undergoing coronary artery bypass graft(CABG)with IABP support were observed.The group A included 31 patients with preoperative IABP insertion，and the group B included 59 intra-or post-operative IABP insertion.Peri-operative clinical data and major adverse cardiac or cerebrovascular events(MACCE)during follow-ups were compared between the two groups.ResultsThe ICU stay time was shorter significantly in the group A than in the group B［(70.2±50.5)h vs.(123.2±95.8)h，t=-3.436，P=0.010］.The postoperative IABP support time in the group A was shorter than that in the group B［(21.8±13.9)h vs.(65.6±25.3)h，t= -10.576，P=0.000］.The postoperative atrial fibrillation rate was lower in the group A than in the group B［0%(0/31)vs. 23.7%(14/59)，P=0.002］.The postoperative acute kidney injury(AKI)rate was significant lower in the group A than in the group B［19.4%(6/31)vs.50.8%(30/59)，χ2=8.398，P=0.004］.During follow-ups for(30.0±12.3)months，there were no differences in MACCE rate between the two groups.ConclusionPreventive preoperative use of IABP may help improve early outcomes in high risk CABG patients.

Intra-aortic balloon pump;Coronary artery bypass graft;High risk patients

R654.2

A

:1009-6604(2015)10-0868-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.002

2015-05-26)

*通讯作者，E-mail:xxugr@sohu.com