孕16～18周甲胎蛋白值及超声检查胎盘位置与凶险型前置胎盘合并胎盘植入的关系

雷晓真

(江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

孕16～18周甲胎蛋白值及超声检查胎盘位置与凶险型前置胎盘合并胎盘植入的关系

雷晓真

(江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

目的 分析孕中期(孕16～18周)孕妇外周血中甲胎蛋白(AFP)值及超声检查胎盘位置与凶险型前置胎盘合并胎盘植入的关系。方法 将2012年1月至2013年3月，在江西省妇幼保健院产检并行手术治疗的103例孕中期孕妇，根据术中所见及术后病理结果，分为凶险型前置胎盘非植入组(非植入组，41例)、凶险型前置胎盘伴胎盘植入组(植入组，32例)和对照组[30例，剖宫产次数≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕妇]。3组均排除一般资料中的影响因素，分析各组孕妇外周血中AFP值及超声检查提示胎盘位置与凶险型前置胎盘合并胎盘植入的关系。结果 AFP值非植入组为(38.6±10.8)μg·L-1，植入组为(41.8±12.3)μg·L-1，对照组为(38.5±11.4)μg·L-1，3组比较差异无统计学意义(F=0.863,P=0.425)。彩色超声多普勒B超检查示：非植入组前壁胎盘22例(53.66%)，后壁胎盘19例(46.34%)；植入组前壁胎盘26例(81.25%)，后壁胎盘6例(18.75%)。植入组前壁胎盘发生率明显高于非植入组、后壁胎盘的发生率明显低于非植入组(均P<0.05)。前壁胎盘的患者其发生凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险高于后壁胎盘。结论 孕中期测定AFP值与凶险型前置胎盘伴胎盘植入无明显关系；孕中期超声提示前壁胎盘完全覆盖宫内口者，其妊娠结局为凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险增加。

彩色多普勒超声； 甲胎蛋白； 凶险型前置胎盘； 胎盘植入

近年来随着剖宫产手术的逐年增加，凶险型前置胎盘的发生率越来越高。Chattopadhyay等[1]首先提出凶险型前置胎盘的概念，定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘。但有学者[2]认为，凶险型前置胎盘可定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处。本研究引用的定义为前者。凶险型前置胎盘常伴有胎盘植入，尤其是胎盘植入的发生对妊娠结局的影响很大，带来的产后出血、子宫切除等严重并发症也明显增多，甚至危及孕妇生命。对胎盘植入的发病率报道不一,2004年Campbell[3]报道了胎盘植入的发病率为1/540～1/93 000；文献[4]报道，胎盘植入发生率为1/2 500；Teo等[5-7]报道，2005年胎盘植入发生率为1:535，2006年则高达1:210。另有学者[8-9]报道，胎盘植入发生率为0.014%～1.930%。

对凶险型前置胎盘伴胎盘植入应强调早诊断、早干预及多学科联合治疗，适时择期剖宫产并做好医患沟通，可明显降低孕产妇的病死率，改善预后。因此凶险型前置胎盘合并胎盘植入早期诊断显得尤为重要。本研究回顾性分析了孕16～18周孕妇外周血中甲胎蛋白(AFP)值及经腹彩色多普勒超声检查的临床资料，探讨胎盘位置与凶险型前置胎盘合并胎盘植入的关系。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2012年1月至2013年3月在江西省妇幼保健院进行产检并行手术治疗的孕中期(孕16～18周)孕妇103例，按术中所见及术后病理结果分为3组：凶险型前置胎盘非胎盘植入组(非植入组，41例)，年龄(30.14±2.90)岁，孕次(4.30±1.03)(包括此次)，剖宫产(1.39±0.54)次。凶险型前置胎盘伴胎盘植入组(植入组，32例)，年龄(31.71±3.35)岁；孕次(4.59±1.29)次(包括此次)，其中≥5次者19例，占59.37%；剖宫产(1.50±0.60)次，其中≥2次(不包括此次剖宫产)者18例，占56.25%。对照组[30例，剖宫产次数≥1次，孕次(包括此次)≥3次的正常孕妇]，年龄(31.48±2.78)岁，孕次(4.24±1.01)次(包括此次)，剖宫产(1.44±0.51)次。排除标准：1)多胎妊娠；2)妊娠合并症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等)；3)胎儿畸形(脊柱裂、无脑儿、脑积水、十二脂肠和食道闭锁、肾变性)；4)胎盘形态异常(血肿，血池等)；5)无子宫瘢痕史。3组年龄、孕次及剖宫产次数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)

1.2 研究方法

1)对3组患者外周血中的AFP值进行测定，测定采用时间分辨荧光免疫分析法(TRFIA)进行；2)采用GE(朗思佳)妇产彩色超声诊断仪Voluson E8(北京博瑞泰恒科技有限公司)经腹彩色超声多普勒查扫。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组AFP值的比较

AFP值非植入组为(38.6±10.8)μg·L-1，植入组为(41.8±12.3)μg·L-1，对照组为(38.5±11.4)μg·L-1，3组比较差异无统计学意义(F=0.863,P=0.425)。

2.2 非植入组和植入组胎盘位置与凶险型前置胎盘伴胎盘植入关系的比较

非植入组与植入组均行彩色超声多普勒B超检查，结果示：位于前壁胎盘48例，后壁胎盘25例。植入组前壁胎盘发生率明显高于非植入组、后壁胎盘的发生率明显低于非植入组(均P<0.05)。见表1。前壁胎盘的患者其发生凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险高于后壁胎盘。

表1 非植入组和植入组前壁胎盘与后壁胎盘的比较

*P<0.05与非植入组比较。

3 讨论

众所周知，产后出血是产妇分娩期的严重并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位，前置胎盘是导致产后出血的重要原因之一。目前临床上对普通型前置胎盘已有较深刻的认识，但对凶险型前置胎盘的认识相对较浅，因此对凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断显得尤其重要。

3.1 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的病因分析

有学者[7]提出，胎盘植入与孕妇的年龄、孕产次、既往剖宫产史及人工流产史有关，其发生率随着孕妇年龄的增长、产次的增多及剖宫产次数的增加而增高。随着孕妇年龄的增加，在生理学上子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分被越来越多的胶原蛋白所代替，动脉管腔的扩张可能受到限制，从而影响了胎盘的血供。孕妇年龄≥35岁是胎盘植入的独立危险因素[2]。本植入组孕妇的平均年龄为(31.71±3.35)岁，其中≥35岁者7例，占该组患者的21.87%。

目前，许多研究[10-12]显示，子宫内膜的损伤与产次相关，多次的分娩可损伤子宫内膜，引起子宫内膜萎缩性疾病和内膜瘢痕形成。当再次受孕时，由于组织成分的差异，子宫蜕膜血管形成不良，血供不足，蜕膜组织为获得足够的营养深入子宫肌层。有研究[13]报道，有剖宫产史者发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍；在经历1次、2次及3次以上的剖宫产手术者，胎盘植入的发生率分别为24%、47%及67%。另有学者[2]报道，经历1次、2次和3次的剖宫产手术者,胎盘植入发生率分别为14%～24%、23%～48%和35%～50%。本研究中植入组的剖宫产次数(不包括此次剖宫产)≥2次的有18例，占该组患者的56.25%。因此随着剖宫产次数的增加，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险增加，尤其是凶险型前置胎盘伴植入性胎盘和穿透性胎盘。孕产次数越多，则子宫内膜受损程度越严重，这已得到妇产科医师的认同。有学者[14]对4 628例孕妇的研究发现，胎盘植入的发生率为0.1%，在>2次人工流产的孕妇中胎盘植入的发生率为0.8%。本植入组孕次(包括此次妊娠)≥5次者19例，占该组患者的59.37%。因此随着孕产次数的增加，凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险增加，尤其是伴植入性胎盘和穿透性胎盘。

3.2 AFP与凶险型前置胎盘伴胎盘植入的关系

AFP是一种糖蛋白，也是一种胚胎性相关蛋白[15]，是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，因此AFP定量检测在围产期保健和肝癌诊治方面有重要的作用，并已列为常规检查。一般情况下，正常人血清中AFP的含量<20 μg·L-1，妊娠时AFP是胎儿血清中最常见的球蛋白，妊娠早期由卵黄囊产生，之后由胎儿肝脏生成。正常妊娠6周时，胎儿肝脏开始合成AFP，孕12～15周达高峰，产后1～2周降至正常水平。本研究回顾性分析了3组患者孕中期(16～18周)的AFP值，结果显示：孕中期测定AFP值与凶险型前置胎盘伴胎盘植入无明显的关系，主要原因为孕中期胎盘位置的变化及面积小，侵入肌层不深等，不足以使血中AFP值升高。但陈素青等[16]研究的20例胎盘植入患者中，18例产前(孕晚期)测AFP，10例AFP值为308～380 μg·L-1。

3.3 超声诊断凶险型前置胎盘合并胎盘植入的原理及意义

随着孕周的增加，胎盘面积不断增大，妊娠中期胎盘面积约占子宫壁面积的50%，使胎盘接近或覆盖子宫颈内口的机会增多；妊娠晚期胎盘面积占子宫壁面积的25%～35%，随着子宫下段的逐渐形成及其长度的不断增加，宫颈内口和胎盘边缘的距离不断增加。

目前，超声诊断前置胎盘准确率已接近100%[12]，是诊断前置胎盘一个非常明确及准确的影像学检查方法，也是目前为止诊断凶险型前置胎盘最普遍及有效的方法。但产前胎盘植入的诊断率报道不一，随着超声仪器的不断更新，诊断率逐年提高，国外报道产前超声诊断率为2.6%～33.0%；国内报道产前诊断率为10.0%～84.8%[17]。

本研究回顾性分析了凶险型前置胎盘孕中期(16～18周)患者B超检查结果，提示：植入组前壁胎盘发生率明显高于非植入组、后壁胎盘的发生率明显低于非植入组(均P<0.05)。表明前壁胎盘的患者其妊娠结局为凶险型前置胎盘伴胎盘植入的风险高于后壁胎盘。此结果主要是由于凶险型前置胎盘患者均有剖宫产史，剖宫产手术的瘢痕在前壁，导致内膜瘢痕形成，由于组织成分的差异，当再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，血供不足，蜕膜组织为获得足够的营养深入子宫肌层，绒毛为了获得足够的营养，增加了侵入子宫内膜的深度，植入达肌层甚至浆膜层，进而导致了胎盘植入的形成。因此，孕中期对有前置胎盘高危因素的孕妇发现前壁胎盘需跟踪其胎盘位置的变化。

总之，降低凶险型前置胎盘的关键在于预防，特别是强调严格掌握剖宫产指征，大力提倡阴道分娩，努力降低剖宫产率以避免凶险型前置胎盘的危害；加强计划生育宣教，指导正确避孕，减少宫腔操作。通过对凶险型前置胎盘患者规范管理，早期明确诊断，合理期待治疗、手术处理预案和实施、产后出血抢救及术后治疗监护，可以改善母婴妊娠结局。如何采取更多检测手段，更简单、经济、有效地提高凶险型前置胎盘伴胎盘植入的产前预测率及诊断率，仍值得探讨。

[1] Chattopadhyay S K，Khariff H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

[2] 应豪,阮泉鸣,王德芬.胎盘植入的诊治进展[J].实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336.

[3] Campbell P T.Placenta accreta: a case study[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2004,16(2):231-232.

[4] Pinho S,Sarzedas S,Pedroso S,et al.Partial placenta increta and methotrexate therapy: three case reports[J].Clin Exp Obstet Gyhecol,2008,35(3):221-224.

[5] Teo S B,Kanagalingam D,Tan H K,et al.Massive postpartum haemorrhage after uterus-conserving surgery in placenta percreta:the danger of the partialplacenta percreta[J].BJOG,2008,115(6):789-792.

[6] 刚锐.甲胎蛋白及其临床应用进展[J].肿瘤研究与临床,2011,23(8)：562-565.

[7] Chou M M,Ho E S,Lee Y H.Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color doppler ultrasound[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,15(1):28-35.

[8] 林开清,黄秀峰,张信美,等.宫腔镜电切术治疗部分性胎盘植入七例临床分析[J].中华妇产科杂志,2010,45(2):145-147.

[9] Messarat Haddouche Z,Leleu H,Nitenberg G,et al.Development and validation of indicators relating to the quality of prevention and early management ofpostpartum haemorrhage[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2012,41(3):271-278.

[10] 马艳华.凶险型前置胎盘发生情况及其相关因素分析[J].中国实用医药,2014,21(11):100-101.

[11] 付晓敏,漆洪波.胎盘植入研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,20(1):27-30.

[12] 连岩,王谢桐,胎盘植入的保守性手术治疗[J].实用妇产科杂志,2013,29(8):565-568.

[13] 肖中苏,谢建平.前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入与人工流产的关系[J].实用预防医学,2007,14(6):1831-1832.

[14] Cornelius B G,Cornelius A P.Air medical transport of a patient with placenta accreta[J].Air Med J,2010,29(3):124-126.

[15] 王芳,李慧慧.胎盘植入25例回顾性分析及文献综述[J].现代妇产科进展,2008,17(10):793-794.

[16] 陈素青,刘宏改.植入性胎盘20例临床特征分析[J].中国现代药物应用,2010,4(9):105-106.

[17] 何碧婵,唐薇,罗婕姝,等.植入性胎盘超声声像图表现及分析[J].实用预防医学,2010,17(5):938-939.

(责任编辑：周丽萍)

2014-05-31

R714.46+2; R445.1

A

1009-8194(2015)02-0068-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.030