腹腔镜与开腹行复杂性全子宫切除术的疗效比较

2015-05-05 06:18:30布占红熊小琴刘海燕
实用临床医学 2015年2期
关键词:复杂性肌瘤韧带

布占红,熊小琴,朱 虹,刘海燕

(江门市人民医院妇产科,广东 江门 529000)

腹腔镜与开腹行复杂性全子宫切除术的疗效比较

布占红,熊小琴,朱 虹,刘海燕

(江门市人民医院妇产科,广东 江门 529000)

目的 通过与开腹手术比较,探讨腹腔镜下复杂性全子宫切除术的可行性和安全性。方法 选择159例需行复杂性全子宫切除术患者,其中大子宫87例、宫颈肌瘤8例、阔韧带肌瘤13例、子宫病变合并严重盆腔炎性粘连33例、子宫病变合并子宫内膜异位症18例。按手术方式不同将其分为2组:腹腔镜组81例采用腹腔镜下复杂性全子宫切除术,开腹组78例采用经腹复杂性全子宫切除术。比较2组的术中出血量、手术时间、术后48 h体温、术后镇痛率、术后排气时间、住院时间、腹部切口非甲级愈合率及手术并发症发生情况。结果 腹腔镜组除1例因子宫内膜移位致广泛致密粘连中转开腹外,其余均顺利完成手术。腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后48 h体温、术后镇痛率、术后排气时间、住院时间及腹部切口非甲级愈合率均明显低于开腹组(P<0.05),2组均无手术并发症发生。结论 腹腔镜下复杂性全子宫切除术是安全、可行、有突出优势的术式,但与术者的手术技巧及手术器械密切相关。

腹腔镜下复杂性全子宫切除术; 开腹复杂性全子宫切除术; 临床疗效

子宫切除术是治疗子宫良性病变的主要术式,随着医疗水平的不断发展,医疗技术的不断提高,子宫切除的方式出现多样化,逐渐由开腹手术转向腹腔镜手术,也逐渐由简单的腹腔镜手术发展为复杂的腹腔镜手术[1]。目前,腹腔镜全子宫切除术已成为一种成熟的手术方式,但腹腔镜复杂性子宫全切术是否为更好的选择,仍存在争议。本研究通过与开腹手术进行比较,探讨腹腔镜下复杂性全子宫切除术的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年12月江门市人民医院收治的因子宫肌瘤或子宫肌腺症需行复杂性全子宫切除术患者159例,年龄35~55岁。病例入选标准:1)有子宫全切手术指征,排除宫颈及子宫内膜恶性病变;2)大子宫(子宫大于孕12周);3)阔韧带、宫颈肌瘤直径≥5 cm;4)盆腔重度粘连。其中大子宫87例,宫颈肌瘤8例,阔韧带肌瘤13例,子宫病变合并严重盆腔炎性粘连33例,子宫病变合并子宫内膜异位症18例;肥胖(体质量≥70 kg)34例,有腹部手术史36例,合并糖尿病29例,高血压51例,心脏病8例。术前常规行宫颈细胞学检查,子宫异常出血者行诊刮术,排除宫颈和子宫内膜恶性病变。将159例患者按其意愿选择手术方式,分为腹腔镜组81例、开腹组78例,2组年龄、疾病种类、合并症种类、子宫大小、腹部手术史等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

开腹组:患者取平卧位,气管插管全身麻醉后,依照传统的开腹手术步骤行全子宫切除术,逐层关腹。

腹腔镜组:使用德国STORZ腹腔镜主机,美国强生公司超声刀,双极电凝钳,子宫旋切器,抓钳和分离钳,姚氏举宫杯。患者取膀胱截石位,气管插管全身麻醉,常规消毒铺巾。于脐上部切口,建立二氧化碳人工气腹,穿刺导管送入腹腔镜,明确良性肿瘤病灶及周围附件等的解剖关系、病变范围,于双侧髂前上嵴与脐上部切口连线中外1/3处行5 mm切口置入操作器械,腹腔镜指导下将举宫杯经患者阴道插入宫颈、宫腔并举起子宫,超声刀逐次分离粘连,双极电凝及超声刀离断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带,若子宫较大,双极电凝钳电凝子宫血管后可先用子宫旋切器将子宫或瘤体部分切除成条块后逐个取出腹腔,减小子宫及瘤体后再从阴道取出。子宫血管分别用7号丝线经阴道绑扎。阴道残端及腹膜一起用0号微乔线连续缝合后再褥式缝合至残端光滑。有附件者给予缝吊于同侧园韧带上。冲洗盆腔,检查止血情况。退出腹腔镜并关闭切口,完成手术。

1.3 观察指标

1)手术时间:从术前准备完成后术者开腹算起至手术结束关腹完成后所持续时间。2)术中出血量:术中使用带有刻度吸引瓶的中心吸引系统吸血,出血量=吸引瓶中血量+纱块吸血量(每块纱块吸血量按30 mL计算)。3)术后镇痛率:术后患者安装镇痛泵或未安镇痛泵自觉疼痛无法耐受需止痛药缓解者所占比例。4)术后48 h体温:患者手术结束后48 h所测得的腋下温度。5)术后肛门排气时间:患者手术结束之后自主排气时间。6)术后住院时间:出院标准为术后腹部伤口拆线,复查血常规、尿常规、急诊生化指标均在正常范围,患者持续2 d无发热。7)腹部切口非甲级愈合率:腹部手术切口未能I期愈合,出现脂肪液化或感染等情况而需延期生长者所占比例。8)副损伤(并发症):术中由于操作不当而发生的泌尿系统、消化系统、血管神经系统等的意外损伤,观察时间至术后3个月。

1.4 统计学方法

2 结果

腹腔镜组除1例因子宫内膜移位致广泛致密粘连且有子宫内膜移位病灶肠管侵犯转开腹手术外,其余均顺利完成手术。2组均无手术并发症发生,其他观察指标比较见表1,结果显示:腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后48 h体温、术后镇痛率、术后排气时间、住院时间及腹部切口非甲级愈合率均明显低于开腹组(P<0.05)。

表1 2组各观察指标比较

*P<0.05与开腹组比较。

3 讨论

近年来,随着腹腔镜手术器械的发展和术者手术技巧的提高,大部分妇科手术已被腹腔镜手术所取代。目前腹腔镜子宫切除术已成为一种比较成熟的手术,是治疗子宫良性疾病的理想术式之一, 能够在微创手术中达到治愈疾病的目的,但巨大子宫(子宫≥12孕周)、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及盆腔重度粘连等有一定难度的全子宫切除术是否选择腹腔镜手术仍存在一定争议。在腹腔镜子宫切除术开展初期,往往因为盆腔粘连致手术操作困难或引起脏器损伤等术中并发症而中转开腹[2]。

随着腹腔镜手术技巧经验的不断积累及反复实践,手术方法和器械的不断改进,腹腔镜下复杂性子宫全切术已成为可能。本次研究结果显示:腹腔镜组术中出血量、手术时间、术后48 h体温、术后镇痛率、术后排气时间、住院时间及腹部切口非甲级愈合率均明显低于开腹组(P<0.05),且无手术并发症发生。

笔者对腹腔镜下复杂性子宫全切术有如下体会。

1)腹腔镜手术术前需摆好体位。臀部充分外探,双腿适当外展,根据宫颈大小选用合适的举宫杯,既可以有效、不受限制地摆动宫体,又便于经阴道操作。

2)根据子宫的大小选择将置镜孔及操作孔相应上移。置镜孔移至脐上4~5 cm,可以扩大镜下视野及操作空间。可先将位于浆膜下、宫底部、子宫前壁及宫颈的肌瘤剥除,如阔韧带肌瘤需先切除圆韧带后打开阔韧带前叶,剥离或切除该部位肿瘤,再行全子宫切除手术。

3)使子宫体积缩小可方便操作,在切开子宫肌层前于子宫肌层注射垂体后叶素6 U,可引起子宫平滑肌强烈收缩,明显减少出血[3]。表浅肌瘤少量出血,可双极电凝止血,如肌瘤较大较深,可先予缝合止血。子宫剥瘤后体积缩小,很容易完成镜下子宫全切。

4)如子宫较大或肌瘤较大,需旋切部分宫体组织。先行子宫血管电凝或切断,用子宫旋切器直接自宫底或瘤体开始旋切部分宫体组织,常出血很少。若子宫血管因暴露困难未能阻断,可先用套扎线在较高的位置套扎子宫下段阻断。

5)对于宫颈肌瘤,同样先阻断子宫血管,再剔出宫颈肌瘤,之后行子宫全切除,位于阴道直肠隔的瘤腔一般出血不明显,只需把肿瘤包膜与阴道壁断端缝合在一起就可起到止血作用[4]。

6)术者的手术技巧是决定手术成败的又一关键因素。术者有熟练的手术技巧,熟悉盆腔解剖结构,能正确应对术中粘连、出血等情况,对于避免术中出血及副损伤有至关重要的作用。例如对于子宫良性病变合并子宫内膜异位症、严重盆腔粘连的患者,寻找组织与组织之间的间隙,遇到致密粘连应紧贴子宫浆膜层用超声刀锐性分离,可减少出血及避免膀胱及肠管等副损伤,并且分离速度快。如较严重的粘连,可选择筋膜内全子宫切除术,通过减少对膀胱及盆底的分离达到避免损伤的目的。盆腹腔粘连复杂、广泛,易出现并发症,是导致中转开腹的主要原因[5]。本研究腹腔镜组仅有1例因子宫腺疾病合并子宫内膜异位症引起盆腔广泛致密粘连,且有子宫内膜移位病灶肠管侵犯,转开腹手术。

7)腹腔镜手术是器械依赖性手术,熟练掌握各类器械性能是基础,例如在使用超声刀时,常常需要双极电凝做补充止血[6],本科联合使用双极电凝器、超声刀行子宫全切后,使手术更为安全、出血量明显减少。处理子宫动静脉前,充分双极电凝宫旁疏松组织后超声刀靠近子宫体剪断。下推膀胱,双极电凝完全凝闭双侧子宫动脉,致子宫呈紫蓝色,电凝深度标准为组织发白干燥无焦痂为上;电凝带长度达0.8~l cm,避免剪断后电凝不全的血管退缩再出血,手术过程中失血量的控制应以预防为主。超声刀沿举宫杯环形切除宫体,避免热辐射影响膀胱及肠管功能,并有利于阴道残端愈合。

8)随着麻醉技术及手术技术不断提高,内科合并症已不是手术绝对禁忌证,通过内科治疗,在手术过程中麻醉科的密切监护,手术医生凭借熟练的手术技巧,缩短了手术时间,减少了术中出血量,大大降低了因内科合并症带来的手术风险。特别对于肥胖患者,腹腔镜手术更是明智的选择。肥胖患者腹壁厚,大网膜、肠管、膀胱均肥厚,手术视野暴露困难,但相对腹腔镜下视野清晰,加之举宫杯的协助,使子宫位置可以依手术需要而恰当变换,虽然子宫巨大,有盆腔粘连腹腔镜下操作仍简便、安全,并未明显增加手术困难。且肥胖患者易致脂肪液化、渗血等,使伤口修复延迟,甚至感染,本研究中,开腹组切口愈合不良的4例中,有3例为肥胖患者,1例为合并糖尿病患者,而腹腔镜组无一例切口愈合不良。

综上所述,腹腔镜下复杂性全子宫切除术是安全、可行、有突出优势的术式,但与术者的手术技巧及手术器械密切相关。

[1] 曹磊,王志莲.全子宫切除术对盆底功能影响的研究进展[J].临床医药实践, 2011,20(4):249-252.

[2] 朱兰,郎景和,陈艳,等.腹腔镜手术中转开腹的因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):299-300.

[3] 姚书忠,姜红叶.腹腔镜子宫手术的相关解剖、手术技巧及并发症防治[J].实用妇产科杂志,2010,26(5):324-326.

[4] 姚书忠,陈玉清,陈淑琴,等.腹腔镜行困难子宫全切除术102例临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):1-2.

[5] 牛刚,黄建昭,姚书忠,等.妇科腹腔镜手术中转开腹的因素分析[J].中山大学学报:医学科学版,2004,25(Z1):355-357.

[6] 陈露诗,李光仪,林娟,等.腹腔镜双极电凝全子宫切除术133例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(5):385-386.

(责任编辑:况荣华)

A Comparison of Total Laparoscopic Hysterectomy and Total Abdominal Hysterectomy

BU Zhan-hong,XIONG Xiao-qin,ZHU Hong,LIU Hai-yan

(DepartmentofObstetricsandGynecology,JiangmenPeople’sHospital,Jiangmen529000,China)

Objective To explore the feasibility and safety of total laparoscopic hysterectomy through comprising with total abdominal hysterectomy.Methods A total of 159 patients (87 patients with large uterine,8 patients with cervical fibroids,13 patients with broad ligament fibroids,33 patients with uterine lesions and severe pelvic adhesions,and 18 patients with uterine lesions and endometriosis) were treated with total laparoscopic hysterectomy (laparoscopic hysterectomy group,n=81) or total abdominal hysterectomy (abdominal hysterectomy group,n=78).Intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay,non-class A abdominal incision healing rate and complications were compared between the two groups.Results Among the 81 patients in laparoscopic hysterectomy group,80 patients successfully completed operation,and 1 patient was converted to laparotomy due to extensive dense adhesions caused by endometriosis.Compared with abdominal hysterectomy group,intraoperative blood loss,operation time,postoperative 48-hour body temperature,postoperative analgesia rate,time to first postoperative flatus,length of hospital stay and non-class A abdominal incision healing rate significantly decreased in laparoscopic hysterectomy group(P<0.05).No operative complications occurred in both groups.Conclusion Total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible and has prominent advantages compared with total abdominal hysterectomy.However,the clinical efficacy of total laparoscopic hysterectomy is closely related to surgical techniques and instruments.

total laparoscopic hysterectomy; total abdominal hysterectomy; clinical efficacy

2014-06-10

布占红(1977—),女,硕士,主治医师,主要从事妇科肿瘤腹腔镜手术的临床研究。

R737.33

A

1009-8194(2015)02-0059-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.027

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