穴位按压联合温灸干预全膝关节置换术后下肢肿胀临床观察

陈巧玲,黄双英,封蕾,朱旭霞,沈宋炎

(浙江省中医院,杭州 310006)

全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)常用于治疗终末期膝关节疾病[1]。由于手术创伤较大,术后肿胀明显且持续时间长,不仅加剧局部疼痛,而且影响切口愈合、康复锻炼,严重的甚至诱发深静脉血栓,威胁患者生命。2012年11月至2014年10月本院骨科对60例TKA术后患者给予穴位按压联合温和灸干预,并与常规护理患者进行比较,现将结果报道如下。

表1 两组患者一般资料比较

1 临床资料

1.1 一般资料

符合纳入标准患者120例,按手术顺序分为观察组和对照组,每组60例,患者一般资料见表1。两组性别、年龄、病程、疼痛VAS、膝关节屈伸角度ROM比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准

①符合影像学诊断、达到手术指征的膝骨关节炎[2]患者;②年龄50～80周岁;③初次单侧TKA、手术方法及术后处理基本相同,凝血指标正常者;④意识清醒,知情同意,既往无精神病史,积极配合评估和干预操作者。

1.3 排除标准

①血友病患者;②严重糖尿病及肿瘤患者;③有严重心、肺、肝、肾、脑血管疾病患者;④治疗中出现不良反应及未坚持治疗者。

2 治疗方法

两组患者均予常规护理,包括弹力绷带加压包扎、术肢抬高、早期膝关节制动、局部冰敷、间歇性充气加压,主动的踝泵和股四头肌舒缩锻炼、CPM机械锻炼、弹力袜使用、利伐沙班口服等。

2.1 对照组

单纯采取常规护理。

2.2 观察组

术后1 h予穴位按压,患者仰卧取足高髋低伸膝位,取足三里、三阴交穴,以酸胀为度,每穴按压2～3 min,循序完成两对穴位的按压,每次15 min,每日2次。术后第2天(48 h后)联合温和灸,一穴按压结束即取一个随身灸点燃艾条,然后调节出风口,预留2～3个孔为宜以控制温度的高低。循序完成两对穴位的按压与随身灸操作,每次共需30 min,以患者有温热感无灼痛感为宜,可用两手查温法(食指和中指)放在灸盒底下检查灸盒的温度,以免烫伤。每日1次,持续干预至术后第7天。

3 治疗效果

3.1 观察指标

测量记录两组患者术前、手术日及术后第1、3、5、7、14天的双下肢髌骨上下各10 cm处肢体周径;术肢疼痛评分(VAS法);膝关节屈伸角度(range of mation,ROM),记录患者术后72 h和第7、14天的CPM机被动活动度,术后72 h和第7、14天的膝关节主动活动度。

3.1.1 TKA术后患肢肿胀程度分级[3]

重度肿胀:肿胀十分明显,髌骨下10 cm较术前增粗大于8 cm以上;甚或整条下肢弥漫肿胀,按之深陷,酸麻胀痛感十分明显。

中度肿胀:肿胀明显,髌骨下10 cm较术前增粗4～8 cm;表浅静脉略充盈,按之有凹陷,酸麻胀痛感明显。

轻度肿胀:患肢略肿胀,髌骨下10 cm较术前增粗2～4 cm;皮肤基本正常,有轻微酸麻感,疼痛感不明显。

无肿胀:患肢基本正常,髌骨下10 cm较术前增粗小于2 cm,无酸麻胀痛等异常症状。

3.1.2 国际通用疼痛评估VAS法[4]

100 mm长直线分成10等份,0为无痛;1～3为轻度痛,能忍受;4～6为中度痛,尚能忍受,影响睡眠;7～10为重度痛,严重影响睡眠,疼痛难忍。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据统计处理,计数资料采用例数(%)描述;对于VAS评分、术膝关节活动度等定量资料以均数±标准差表示,采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

观察组1例、对照组2例因未坚持干预予剔除。

3.3.1 术后两组患者下肢肿胀情况

术后两组患者下肢肿胀情况见表2。观察组肿胀发生率为47.46%,对照组为67.24%;观察组肿胀持续时间为(7.31±3.19)d,对照组为(10.92±3.12)d。结果显示观察组肿胀发生率较低,肿胀持续时间较短。

表2 术后两组患者下肢肿胀情况

3.3.2 两组患者疼痛VAS评分比较

两组患者疼痛VAS评分见表3。两组术后即刻疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);术后第1天至第7天两组疼痛VAS评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05),观察组疼痛VAS评分低于对照组;术后第14天疼痛VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表3 两组患者疼痛VAS评分比较 (±s,分)

表3 两组患者疼痛VAS评分比较 (±s,分)

组别 n 术后 第1天 第3天 第5天 第7天 第14天观察组 59 4.08±1.46 3.39±0.69 2.16±0.52 1.15±0.37 1.07±0.57 0.73±0.49对照组 58 3.99±1.28 3.80±0.86 2.53±0.54 1.59±0.68 1.38±0.52 0.80±0.54 t值 - 0.236 2.030 2.700 2.312 2.180 0.175 P值 - 0.815 0.047 0.009 0.024 0.033 0.865

3.3.3 两组患者膝关节屈伸角度ROM比较

两组患者术后相同时间点手术侧膝关节主动、被动活动度比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。详见表4、表5。

表4 两组患者相同时间点膝关节被动活动度比较(±s,°)

表4 两组患者相同时间点膝关节被动活动度比较(±s,°)

组别 n 术后72 h 术后7 d 术后14 d观察组 59 49.83±4.76 99.67±7.29 117.68±3.57对照组 58 46.52±4.15 90.86±7.15 108.18±5.37 t值 - 2.061 2.040 2.345 P值 - 0.043 0.046 0.025

表5 两组患者相同时间点膝关节主动活动度比较(±s,°)

表5 两组患者相同时间点膝关节主动活动度比较(±s,°)

组别 n 术后72 h 术后7 d 术后14 d观察组 59 30.83±5.33 83.33±8.24 98.17±5.96对照组 58 24.57±9.26 72.82±8.07 89.35±6.42 t值 - 2.574 2.012 2.209 P值 - 0.009 0.048 0.031

4 讨论

4.1 TKA术后下肢肿胀机理

TKA手术复杂,损伤较大。术后初期[5],肢体组织间隙内渗出的血浆、中性粒细胞、纤维蛋白原等血管内容物增多导致液体交换失衡而组织肿胀,微循环障碍导致组织灌注不良,无氧代谢增加引起酸中毒,加重肢体肿胀。术后肿胀的病理生理变化的核心就是微循环的破坏[6]。

4.2 足三里、三阴交穴位按压联合温灸干预TKA术后下肢肿胀的作用机理

TKA术后下肢肿胀虽在下肢,却与脏腑经络、气血津液等有密切的关系,是人体阴阳、脏腑、气血失调的一种局部表现。足三里为胃经合穴,是人体重要的补虚要穴,能健运脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪[7-8],且足三里离膝关节较近,更能发挥近治作用而疏通局部经络气血;三阴交为下肢肝、脾、肾(中医学认为肝主筋、主藏血、主疏泄,调节水液代谢;脾主运化水谷与水液、主生血统血;肾主水液、主骨生髓)三阴经脉交会穴,具有健脾、益肾、疏肝、理血之功[9-10]。临床研究证实,穴位按压的手法刺激能引起一部分细胞内的蛋白质分解,产生组胺和类组胺物质,使毛细血管扩张、开放,局部血液循环加快,静脉血液及淋巴回流加速,促使瘀血尽快吸收[11],故术后早期穴位按压有利于散瘀消肿。《灵枢·官能》:“针所不为,灸之所宜。”《医学入门》有“药之不及,针之不到,必须灸之”等论述。温灸作为中医传统外治法,借灸火缓和而透达力强的热力和艾的行气活血、祛湿逐寒的功效,具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、平衡阴阳,加速细胞修复及抗炎作用[12-16]。

4.3 足三里、三阴交穴位按压联合温灸干预TKA术后下肢肿胀的优点

两者相得益彰,既行血分瘀滞,又解气分郁结,祛瘀又能生新,活血而不耗血,共奏补肾健脾、行气活血、通经疏络、利水消肿之效。研究表明穴位按压联合温灸作为一种非药物消肿的辅助干预方法应用于TKA术后下肢肿胀具有一定的临床意义,能降低肿胀发生率,减轻肿胀程度,缩短肿胀持续时间,降低患者术后VAS评分,促进术后膝关节功能恢复。

4.4 足三里、三阴交穴位按压联合温灸干预TKA术后下肢肿胀的注意点

穴位按压手法宜柔和、有力、持久、均匀,运力能达组织深部;随时观察下肢肿胀及皮肤情况,妥善处理张力性水疱,水疱直径＜3.0 cm者观察不处理,＞3.0 cm者无菌操作下抽吸疱液,保持疱壁完整;观察组有5例术膝足三里附近水疱予局部暂停穴位按压、坚持温灸干预;按中医学辨证,实热证或阴虚发热者不宜施灸;温灸过程定时用两手查温法(食指和中指)放在灸盒底下检查灸盒的温度,防止烫伤。

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