围浮刺配合股四头肌训练治疗膝骨关节炎临床观察

钟荣芳,查和萍,范志勇,郭文强

(1.广东省中西医结合医院沙头分院,南海 528200;2.广东省中西医结合医院,南海 528200;3.佛山市中医院,佛山 528200)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)在骨关节炎中发病率最高,是当今世界上最常见的骨骼肌肉疾病之一,65岁以上老年人患病率为 30%～40%。KOA患者由于关节软骨的损伤,抑制了神经肌肉的动员能力,使肌力下降,从而造成运动功能逐渐缺失,膝关节稳定性涉及大量神经肌肉活动的处理过程[1],其中主要为神经对股四头肌及时地做出反应[2]。在整个 KOA的发展病程中,股四头肌萎缩、肌力的下降,而且膝屈、伸肌力均有不同程度的下降,尤其是下肢肌群的肌力下降作为最主要的并发症往往难以避免[3],股四头肌萎缩、肌肉力量下降均可加重 KOA病情,形成恶性循环。最近在肌电图研究方面,已能鉴别出骨关节炎患者组和健康对照组之间肌肉活动在频率和波幅方面的区别[4-6]。McCarthy CJ等[7]通过等速测试和肌电图研究发现,KOA患者不仅股四头肌肌力下降,肌耐力同样下降。肌力下降的同时,神经损伤,导致平衡力下降,引发一系列的疾病。而且,在本次研究中,还发现KOA在肌电图检查中有不同程度的周围神经病损。肌电图在KOA的股四头肌肌力、周围神经病变的病理变化有着明显的优势。

本研究采用围浮刺配合股四头肌训练治疗 KOA,采用视觉模拟评分法(VAS)和 Lysholm膝关节评分量表(LKSS)[8]观察临床疗效,并借助肌电图波幅变化提示KOA在肌电图中变化,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

90例患者均来自广东省中西医结合医院门诊、广东省中西医结合医院沙头分院、佛山市中医院门诊及住院部,按随机分组法分为治疗组和对照组,每组 45例,两组患者年龄、性别、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照美国风湿病学会推荐的 KOA诊断标准[9]。①年龄≥35岁;②晨僵＜30 min;③关节活动时有骨响声;④膝部检查示骨性肥大;⑤有骨压痛;⑥无明显滑膜升温;⑦放射学检查显示膝关节骨端边缘有骨赘形成。膝关节疼痛患者有以上7项中的3项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准

参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》中关于KOA的诊断标准。①初起膝关节隐隐作痛,屈伸不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈;②起病隐袭,发病缓慢,常见中老年人;③膝部可轻度肿胀,活动时关节常有喀嚓声和磨擦声;④X线检查可见骨质疏松,关节间隙变窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样改变,骨赘形成。

1.3 纳入标准

①成年KOA患者,年龄≥40岁,男女不限;②一侧膝关节患有骨关节炎,或双侧膝关节均患有骨关节炎选取骨关节炎较重的一侧作为观察部位;③能够接受本研究方案而不配合其他治疗的患者;④符合上述诊断标准;⑤依从性强,能按要求进行康复锻炼;⑤知情同意,自愿加入。

1.4 排除标准

①年龄在38岁以下或70岁以上者;②伴有严重的心、肝、肾等内脏疾患者;③就诊前2星期内服用过非甾体类抗炎药、甾体类抗炎药等止痛药者;④关节腔局部 2星期内注射过玻璃酸钠及激素者;⑤膝关节病变严重,保守治疗无意义者;⑥不能遵医嘱坚持进行功能锻炼者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 围浮刺

患者取仰卧位,取穴内膝眼、犊鼻、膝1穴(鹤顶穴上10 cm)、膝2穴(髌骨上中点凹陷下10 cm),穴上1区(膝1穴旁开0.5寸,各两穴),穴上2区(膝1穴旁开2寸,各两穴),穴上3区(膝1穴旁开4寸,各两穴),穴下1区(膝2穴旁开2寸,各两穴),穴下2区(膝2穴旁开4寸,各两穴),一共膝12穴(详见图1)。采用0.30 mm×40 mm毫针,针刺前嘱患者尽量放松肌肉,对于膝关节不能伸直的患者可以在腘窝下垫枕以利操作,常规消毒后,医生左手固定穴位,以拇指拉紧皮肤,右手拇指在下、食中指在上夹持针柄,针与皮肤呈 15～30°快速进入皮下疏松结缔组织,然后轻捻针柄,使针体贴着皮肤浅层行进,以针下有松软感为宜。如患者有酸、麻、胀、痛、沉等感觉,表明针体已深入筋膜下层,属进针过深,宜将针外退至浅表处。刚开始进针时,局部可稍感疼痛,待刺入后应立即消失。为了保证针在皮下,针尖入皮肤后,放开持针手指,则针自然垂倒并贴近皮肤表面。进针方向以朝病端为原则。针刺深约1.5寸,进针后将针循纵线沿皮下平刺插入。围浮刺疗法一般不使用补泻手法,但在针刺过程中须及时予以调针防止不适。一般留针30 min。疼痛或慢性病程可适当延长留针时间。隔日治疗1次,7次为1个疗程。

2.1.2 股四头肌训练

进针操作完成后马上配合2～3次无负重、无痛范围的训练;尽量屈伸膝关节以达到自己可承受最大关节活动范围,可以进行股四头肌等长收缩训练,注意活动后应不增加疼痛程度。操作约 15 min,一般疼痛可以得到较快缓解。

图1 围浮刺示意图

2.2 对照组

采用常规针灸治疗方法。患者取卧位,取内膝眼、犊鼻、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、足三里、膝阳关、阿是穴,用0.30 mm×40 mm毫针,针刺得气后留针,接电针仪,电流强度以患者能耐受为度,留针25 min。每日1次,连续针刺7 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 肌电图检查

应用丹麦生产的 Medtronic肌电图机(型号Keypoint4),进行常规针极肌电图检查,检测各类插入电位、自发电位及最大用力的运动单位电位,其他只作定性观察。

3.1.2 疼痛评定

采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果,0分为无痛,≤4分为轻度疼痛,5～6分为中度疼痛,≥7分为重度疼痛,10分为剧痛。记录治疗前和治疗后的 VAS疼痛评分。

3.1.3 膝关节功能评分

采用 Lysholm膝关节评分量表(LKSS)[5]标准按照疼痛、伸膝、行走能力、关节活动度、关节稳定性 5个项目对治疗前后KOA积分情况进行评价,满分为100分。

3.2 疗效标准

治愈:临床症状、阳性体征(疼痛、压痛、肿胀、肌力下降等)完全消失,膝关节功能恢复正常。

显效:临床症状、阳性体征(疼痛、压痛、肿胀、肌力下降等)基本消失,膝关节功能基本正常。

有效:临床症状、体征显著缓解,膝关节功能有所改善。

无效:临床症状、体征无变化,膝关节功能无改善。

3.3 统计学方法

采用临床医师统计学助手 V4.0软件进行数据处理和分析,计量资料采用均值±标准差表示,且行t检验,P＜0.05为有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 88.9%,对照组为 60.0%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05),结果表明围浮刺配合股四头肌训练治疗KOA总有效率优于电针治疗。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (n)

3.4.2 两组患者治疗前后LKSS评分比较

两组患者治疗前后 LKSS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组治疗后LKSS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后LKSS评分比较 (±s,分)

表3 两组患者治疗前后LKSS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 时间 LKSS评分 跛行 支撑 交锁 不稳定治疗组 45 治疗前 26.96±6.05 2.73±0.86 1.96±0.30 2.49±1.38 6.89±2.67治疗后 66.00±5.061)2) 4.98±0.151)2) 5.02±0.151)2) 7.91±2.871)2) 14.00±2.531)2)对照组 45 治疗前 27.56±4.71 2.20±1.34 1.87±0.50 2.89±1.69 7.44±2.53治疗后 48.38±5.481) 4.18±1.421) 4.27±1.301) 7.07±1.791) 10.67±2.291)组别 n 时间 疼痛 肿胀 爬楼梯 下蹲治疗组 45 治疗前 7.56±2.53 1.69±0.73 1.76±0.71 1.84±0.60治疗后 16.78±2.421)2) 6.53±1.381)2) 6.18±0.831)2) 4.64±0.651)2)对照组 45 治疗前 7.78±2.51 1.73±0.69 1.78±0.64 1.82±0.58治疗后 12.89±2.501) 3.24±1.871) 2.27±1.011) 3.98±0.611)

3.4.3 两组患者治疗前后VAS评分比较

两组患者治疗前后VAS比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗后VAS比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

3.4.4 两组患者治疗前后肌电积分值比较

两组患者治疗前后肌电积分值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗后肌电积分值比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表5。

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

表4 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 45 8.29±0.76 2.76±0.571)2)对照组 45 7.60±0.54 5.24±0.711)

表5 两组患者治疗前后肌电积分值比较 (±s,分)

表5 两组患者治疗前后肌电积分值比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

部位 治疗组(n=45) 对照组(n=45)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后股直肌 91.67±9.29 122.89±10.791)2) 89.67±6.43 107.33±8.431)股外侧肌 85.22±7.90 102.67±7.801)2) 83.00±6.78 98.78±5.021)胫前肌 69.89±10.58 88.33±9.711)2) 68.22±13.41 84.11±15.091)

4 讨论

我国人口的老龄化和体重的增加,使 KOA患者明显增加,而股四头肌肌力减弱是 KOA最早出现的临床症状之一,可作为 KOA关节退变的一个标志,并且在KOA的病程发展中起着重要的作用[10]。KOA除了关节软骨、滑膜的病变之外,还会对依附在其表面的筋、肉都造成一定损害,尤其是股四头肌,所以针对这一点,需要较早地进行股四头肌功能训练。因此股四头肌功能训练在膝骨关节炎的康复中可以发挥重要的作用。合理的功能训练可以矫正关节活动的生物力学缺陷;减轻或消除关节疼痛;恢复或增大关节运动范围、增强肌力、改善关节运动素质;改善日常生活活动技能,提高生活质量[11]。股四头肌群在膝关节的运动中具有非常重要的作用,不但增加肌力、增加关节的活动度和稳定性,还缓解运动对膝关节的冲击力,改善其对膝关节负重状况,增强膝关节的稳定性,从而阻断或减轻膝关节骨关节炎的恶性循环,通过改善局部血液循环和代谢、病变软骨组织的修复过程,增强肌力和耐力,如Salter RB[12]提出的滑膜关节持续被动活动理论,其对膝骨关节炎的治疗作用可将刺激信号传到神经中枢,抑制了痛觉信号的上传,可缓解关节疼痛;膝周穴位可增加关节周围血液循环,促进修复,消除粘连,有助于增加关节活动度,同时有防治股四头肌萎缩、肌力下降的情况[13-19]。因此我们选择股四头肌训练为膝关节功能锻炼的首选。关节活动范围小,对关节的损伤小,本体感受训练在改善本体感受功能方面效果更佳,而力量训练更有利于膝伸肌的力量增加[20]。据研究,围浮刺对急性期广泛疼痛有较好的迅速止痛效果,为下一步的无负重、无痛范围的关节松动术或者推拿运用、持续被动活动治疗打下基础[21]。股四头肌训练可明显增加KOA患者股四头肌肌力,防止肌肉萎缩,大大提高关节稳定性。据采用肌电图中的波幅(AMP)来评测治疗前后膝关节功能的变化,其机理是由于神经冲动传到终板后,引起了肌细胞内的离子流动,形成了电位差,产生了微弱的电流,因此如果电位差增加,电流强度增大就说明了AMP上升[22]。同时电流强度的增大也表现为肌力的增加,功能的改善[11]。Wretling ML等[23]利用等动装置进行伸膝动作而至股四头肌疲劳过程中,等动收缩的肌电变化发现平均功率频率(MPF)在初期下降,随后进入稳定阶段。由此可见,SEMG可用于神经肌肉功能的评价,也作为临床上客观地评价各种治疗方法有效性的一种客观数据分析。因此,通过增加股四头肌肌力来加强神经-肌肉控制能力,能增加膝关节动力性稳定功能,恢复中枢神经系统对关节周围组织的控制和关节运动协调性的调控,对 KOA患者康复有重要意义[20]。

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