拟PBL教学模式加角色扮演法在诊断学问诊实践教学中的应用*

杨波 邹曲 杨孟雪 李娟 聂永胜 谭天海

传统的问诊教学侧重问诊的内容，以课堂讲授为主、病房见习为辅，学生所接触的完全是书本知识，以旁观者的身份观察教师如何问诊，所掌握的只是主诉、现病史等概念，对问诊过程中应具备的技巧及如何进行医患沟通缺乏感性认识及必要的训练，使得他们进入医院实习及走上工作岗位后难以适应医疗工作[1]。另外见习时因患者自我保护意识增强，对见习学生缺乏必要的配合，以及医学院校扩招，学生增多，可用于见习教学的病例越来越少，学生普遍反映看得多、动得少，能力提高慢，严重地影响了诊断学的教学质量，为解决这个问题，现已有PBL教学、角色扮演、标准化患者等多种教学方法应用于诊断学实践课，为寻找那种方法更好、能达到最佳的教学目的，根据本院实际情况做了相应对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择遵义医学院临床医学专业2012级5年制4个班，每班随机选取20~25名学生为研究对象，共97名。

1.2 研究方法 所有同学均先后接受传统教学模式+SP（标准化患者）教学法（A法）、拟PBL教学模式+角色扮演法（B法）进行问诊实践教学，每种方法实践学时均为4学时，评价两种教学方法的效果。

1.2.1 A法 （1）传统的问诊教学方法为教师在课堂上讲授问诊的内容和方法。（2）SP教学法为非医学专业人员经培训合格后作为“标准化患者”配合学生进行问诊，学生根据问诊收集的资料书写一份病历。

1.2.2 B法 （1）采用拟PBL教学模式：20~25位同学一组，配置1名教师，教师提前1周将问诊主题及模拟场景告知同学，同学自行提前查找相关资料，在问诊实践教学开始前，对本次问诊主题进行提纲式讲解。（2）角色扮演教学法：教师备课时准备角色扮演所需患者的病史、患者的性格特征等资料，先由教师扮演患者，选择2~3名学生扮演医生主导问诊，其他学生补充问诊，然后对问诊要点、问诊方法和问诊技巧等方面进行点评和指导。之后学生2人一组，分别扮演医、患角色，扮演医生的学生问诊，扮演患者的学生根据教师事先准备的病史资料以及教师事先设定的情况如患者激动、不理解、不合作、敌视等情绪模拟相应情景，教师在现场旁听，每次问诊结束后，适时进行小结，肯定优点，指出沟通中的不足，并介绍改善沟通的技巧。最后学生根据问诊收集的信息书写一份病历。

1.3 评价方法

1.3.1 教师评价 教师根据问诊技能考核评分标准对学生的问诊技能水平进行评价。该评分标准包括自我介绍、仪表和礼节、尊重理解患者、沟通技巧、问诊内容组织安排、问诊语言、信息收集全面性、引证核实和归纳小结、结束问诊，及病历书写，每项总分均以100 分记。比较两组学生各项评分差别。

1.3.2 学生评价 通过书写心得体会了解学生对教学方法的反馈信息，内容包括对学习是否感兴趣、课堂氛围是否活跃、对教学效果满意程度以及是否有利于医患沟通能力的提高等。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 采用两种方法教学后学生各项问诊技能水平比较 使用拟PBL教学模式+角色扮演法进行问诊实验教学时学生在问诊过程中进行自我介绍、仪表和礼节、尊重理解患者、沟通技巧、问诊内容组织安排、问诊语言、信息收集全面性、引证核实和归纳小结、结束问诊，及病历书写的各项问诊技能成绩均优于传统教学模式+SP教学法（P<0.05），见表1。

表1 两种方法教学后各项问诊技能水平的比较（x-±s） 分

2.2 学生心得体会 学生通过书写心得体会反馈意见得出90%以上的学生均认为使用拟PBL教学模式+角色扮演法进行问诊实验教学时对学习更感兴趣、课堂氛围更加活跃、对教学效果满意、有利于医患沟通能力的提高。

3 讨论

本院近几年的问诊教学是以教师为中心、课堂为中心，以书本理论为中心、以间接经验为主，无法使每个学生均开口进行问诊训练，使医学生在进入临床之前缺乏对问诊能力系统的学习和培养，造成一旦进入临床工作，缺乏与患者的沟通能力，不懂问诊的技巧和要点，不知道如何开口询问，这无疑是目前本院医学教育中的一块短板，因此进行了教学方法的改革，笔者在诊断学问诊实践教学中随机抽取97名同学，先后使用传统教学模式+SP教学法、拟PBL教学模式+角色扮演法进行教学，并将教学学时由原来的4学时增加到8学时，目的就是为了在目前的教学资源有限的情况，寻找最合适方法，最大程度地提高医学生与患者的沟通能力及问诊技能。结果发现对同一批学生使用拟PBL教学模式+角色扮演法进行问诊实践教学后学生在自我介绍、仪表和礼节、尊重理解患者、沟通技巧、问诊内容组织安排、问诊语言、信息收集全面性、引证核实和归纳小结、结束问诊，及病历书写方面均优于使用传统教学模式+SP教学法，且90%以上学生都认为对学习更感兴趣、课堂氛围更加活跃、对教学效果满意、有利于医患沟通能力的提高。

众所周知传统教学模式是以教师为主体的课堂教学为主，存在学生活动少，易受教师教学经验与教材难易及趣味性影响的缺点。SP教学是模拟患者教学，指采用那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现患者的实际临床问题的正常人或患者进行教学的方法[2]。在各临床专业的教学应用中已显示出其优点有：（1）SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的问题。（2）每个学生都可以面对同样的患者和问题，提高了评估结果的可靠性。（3）SP的考试手段可以有效地规避医学考试中涉及的道德伦理方面问题[3-5]。但SP也有以下缺点：（1）训练“标准化患者”要有大量的资金和时间投入，训练成本比较高。（2）标准化患者因事先予以沟通，能够在症状学教学阶段配合，问诊和查体阶段能够配合2~3名学生，之后由于厌烦或者病情原因，配合意愿逐渐降低，存在与传统教学类似缺点。（3）另外本院报培训的标准化患者均为非学医人士，文化差异大，对事先沟通培训内容理解记忆不强，学生问诊时容易误导学生，学生在初学阶段很难收集到重要、全面的病史信息，致病史总结及书写时无从下笔，易缺乏学习兴趣及信心。从笔者的教学实践中也看到了通过这种方法教学学生积极性不好，问诊的各项技能掌握不佳，大多数同学也不愿意开口进行问诊。另外学生多，标准化患者数量有限，很多也只能在旁边观摩，未能亲自开口进行问诊训练，不能达到预期的教学目的。

PBL教学是通过问题的提出和展开，通过问题的解答逐步使学生对某一个问题的各种相关知识更深入地掌握[6]。通过问题引导，学生变被动的学习为主动寻求问题的解决方案，从而培养学生自主学习的能力，具有提高学生学习的热情和参与的积极性，国内许多医学院校在不同专业、不同学习阶段、层次也开展了PBL教学模式的探索，并取得了良好的效果[7-13]。因PBL教学对师资力量要求高，对相关设施的要求较高，要求学生查找和研究大量的参考文献，有的学生可能无所适从，需要进行个另辅导，且理想的PBL教学模式实施过程中通常为6~8个同学一组，配置1名老师进行教学，而本院上诊断实践课是由内科系统各个专科抽调老师来带教，由于师资力量有限、学生多，故不能采取标准的PBL模式进行小组教学，则采取模拟PBL教学的方式，同学20~25人一组，配置1名教师，教师提前1周将问诊主题及模拟场景告知同学，同学自行提前查找相关资料，在问诊实践教学开始前，对本次问诊主题进行提纲式讲解来进行教学。然而问诊沟通和交流技能是一门实践性很强的科学，是临床医师交流和沟通能力的最直接体现，问诊实践教学单纯通过拟PBL教学方式可能难达教学目的，故选择与角色扮演教学方法联合进行。

角色扮演教学法是以学生为中心、教学互动为主的一种提高学生参与积极性的教学方法，且角色扮演法引入问诊教学有助于提高学生问诊技能水平[14]。本研究采用问诊实践课带教教师扮演患者，选取班级中学习积极性高、学习成绩和领悟力较好的学生2~3名扮演医生进行问诊示范，并在问诊过程中适时指出学生问诊的错误及不恰当之处，而后2个同学一组相互模拟患者及医生进行问诊训练，这样可以保证每一个同学都有开口问诊的机会，经按各项问诊技能要点打分统计后看出基本上能够达到实践教学效果。本院珠海校区前期教学改革发现[15]，实践课带教教师扮演患者，替代了一般的标准化患者，一方面避免了一般标准化患者因为不了解医疗过程而机械、呆板的缺点，发挥了教师的引导地位，且可以多次配合学生依次完成病史采集，并能及时明确指出学生采集病史时的具体错误并加以分析，使学生真正发现问题之所在。另一方面带教老师医学知识丰富，便于培训，同时对疾病症状的认识也比较深刻，更容易扮演相对真实的患者，但因为师生关系，学生开始可能较拘束，纯使用此方法，教学效果也不一定满意。而结合拟PBL教学在实践课前让同学对所要问诊的场境及主题中常见症状、体征及学生需掌握的病种进行培训，学生经过相关知识的学习，掌握了问诊的要点，经过观看教师扮演患者示范问诊后，知道如何运用之前所准备的知识及常用的一些问诊技能，学生在进行问诊训练时就能做到胸有成竹，依从性较好，在实践中学生比较自然，受到教师和学生的欢迎，使医学生在医学教学的更早阶段就能接触临床，为以后的学习和真正接触临床实践打下了良好的基础。

总之，实验诊断学是一门实验性很强的医学课程，许多新理论、新知识都在不断的涌现。如何使学生及时掌握最新的理论知识和技术，是教师们时刻要思考的问题，本院诊断学实践教学中问诊能力培养的实践改革才刚刚起步，笔者虽获得了大量的信息和积极的反馈，既使用拟PBL模式+角色扮演教学在问诊实践教学中获得良好效果，但也有了很多改进的意见，笔者会在今后的诊断学实践教学工作中不断地完善，使之系统化，常态化，来提高实验教学质量，促进学生综合素质的提高，推动医学教育事业的进步。

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