硬通道钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的临床研究

陈加龙 林少弟 黄勇

慢性硬膜下血肿（CSDH）是常见于老年人的外伤性颅内血肿，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%[1]。颅骨钻孔引流术是治疗CSDH的临床常用方法，适用于大多数CSDH，因其简便易行，且具有高治愈率和低死亡率的优势而被广泛应用。钻孔引流目前主要有经头皮切口颅骨钻孔硅胶管置入软通道引流和采用金属硬通道经皮直接锥颅建立硬通道引流两种方式。2010年7月-2014年11月本院对收治的58例CSDH患者，分别采用经头皮切口颅骨钻孔硅胶管置入软通道引流和采用金属硬通道高速电钻直接锥颅引流术进行治疗，并对两组患者手术时间、拔管时间、住院时间、复发率、气颅发生率、感染发生率、麻醉要求、疗效等指标进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年7月-2014年11月本院对收治的58例单侧CSDH患者手术治疗资料，患者年龄50~87岁，平均年龄68岁；男46例，女12例；所有病例均为单侧CSDH，范围累及额、颞、顶、枕部；从出现症状到就诊时间1~15 d，平均时间3 d；有轻微头部外伤病史的41例（70.7%），外伤到发病时间25~95 d，平均45 d；无明显创伤病史17例（29.3%）。将患者按随机数字表法分成A、B两组，A组29例，男23例，女6例；B组29例，男23例，女6例。全部患者临床症状表现包括：（1）头晕、头痛；（2）恶心、呕吐；（3）一侧肢体乏力；（4）大、小便失禁；（5）反应迟钝、言语不清；（6）精神行为异常。58例患者中，5例仅有（1）组症状，7例同时具有（1）、（2）组症状，4例以（6）组症状为主、伴（1）（2）组症状，33例同时具有（1）（2）（3）组症状，3例同时具有（1）（2）（3）（4）组症状，6 例同时具有（1）（2）（3）（5）组症状。58例患者中有部分患者合并有其他疾病，其中合并高血压病13例，高血脂11例，糖尿病9例，缺血性脑血管病7例，老年性慢性支气管炎12例，高血压性心脏病3例。所有患者入院时均行头颅45°扫描确诊为单侧CSDH，应用多田公式计算，血肿量为60~200 mL不等，其中额颞顶部血肿15例，额颞顶枕部血肿33例。CT提示低密度影21例，混杂密度影27例，等密度影7例，稍高密度影3例。所有病例均有不同程度的侧脑室受压。

1.2 手术方式

1.2.1 A组 在局麻或局麻+静脉全麻下行手术，选择血肿最厚平面中心为手术部位，依次切开头皮（长约3 cm），颅骨钻孔，骨窗扩大至直径约2~3 cm，骨缝骨蜡止血，硬脑膜电凝止血确切，“十”字形切开硬脑膜，棉片覆盖引流孔处缓慢释放积血，减少空气进入，置入10~14号不等硅胶引流管，并用生理盐水各个方向冲洗血肿腔直至冲洗引流液清亮，引流管皮下移行，另戳孔引出，接密闭引流袋，缝合切口。术后患者取患侧卧位或去枕平卧位，行补液对症治疗，引流袋略低于头部妥善固定，术后1 d复查颅脑CT，引流管于术后2~4 d拔除。

1.2.2 B组 在局部麻醉下行手术，原则上选择血肿最厚平面中心为穿刺点，注意避开颅骨最薄处如翼点，头皮重要血管如颞浅动脉，脑膜重要血管如脑膜中动脉及分支。考虑患者难以坚持患侧卧位，而多喜平卧位，故在上述原则基础上穿刺点多偏头颅后部（多于顶结节附件）。确定头皮表面穿刺点后用1%利多卡因予以局部浸润麻醉，切开头皮（约0.5 cm），钝性分流皮下组织达颅骨面，选用北京万特福公司生产一次性颅内血肿清除套针（长2.0 cm），以高速电钻为动力，快速钻透颅骨及硬膜，进入硬膜下血肿腔内，建立好硬通道，接引流侧管（先充满生理盐水），去掉针芯、盖帽，利用血肿的压力，缓慢地引流积血，并用生理盐水缓慢冲洗至引流液较清澈，接密闭引流袋。术后患者取去枕平卧位，行补液对症治疗，引流袋略低于头部妥善固定，部分引流液较多的患者采取提高引流袋位置或间断夹管处理，术后1 d复查颅脑CT，术后一般2~4 d拔针，局部常规缝合1针。

1.3 观察指标 以出院时患者临床症状明显改善或痊愈，且头颅CT提示CSDH完全消失或明显减少为显效；以住院期间患者临床症状未改善、改善后再次出现症状或症状加重，颅脑CT示CSDH未减少或再次增多为失效；出院时患者临床症状明显改善，术后10 d~3个月症状重新出现或加重，经复查头颅CT或MRI示硬膜下血肿较出院时增多和脑实质受压表现，均定为CSDH复发。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、住院时间、气颅发生率、麻醉要求比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而术后拔管时间、复发率、感染率、显效率比较，差异无统计学意义。A组28例显效，1例患者术后症状第1~2天缓解，第3天出现症状加重，经颅脑CT复查示CSDH再次增大，检查考虑引流管堵塞行重新放硅胶引流管后症状缓解，于第2次手术后3 d再次症状加重，颅脑CT复查示CSDH再次增大，拔出硅胶引流管，改用硬通道钻孔引流并加用维生素K4口服治疗后痊愈，判定软通道治疗失效；B组全部病例显效。见表1。

3 讨论

3.1 CSDH的形成机制、临床症状及其治疗方法 CSDH是指出现症状并发现CSDH时距颅脑损伤时间在21 d以上，位于硬脑膜和蛛网膜之间，具有薄膜的血肿。其发生率约占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，多发于老年人[1-2]，其发病机制尚未十分明确。目前多数认为，老年患者由于脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致血肿，这种出血是缓慢且进行性的，同时血肿腔内渗透压升高，使脑脊液及血管中水分经过蛛网，膜渗透进入血肿腔[1-3]。另外有研究认为，在血肿腔内纤溶功能亢进，纤维蛋白降解产物增多，进一步升高血肿的渗透压[4]，以上诸多因素形成恶性循环，从而使血肿不断增大，最终压迫脑组织，出现临床症状。其临床表现主要为慢性颅内压增高和脑局灶性受损的症状，包括头晕、头痛、侧肢体乏力、大小便失禁、反应迟钝、言语不清，甚至昏迷等[1-2，5]。既往文献及相关著作均显示钻孔引流是治疗CSDH简单、安全、有效的治疗方式[3-11]，目前钻孔引流主要有经头皮切口颅骨钻孔硅胶管置入软通道引流和采取金属硬通道经皮直接锥颅建立硬通道引流两种方式。

表1 两组患者各观察指标比较

3.2 CSDH术后复发原因和解决方法 相关研究发现CSDH血肿复发原因可能有：（1）术后血肿包膜过厚，脑复张能力差；（2）术中冲洗不彻底，仍残留有凝血块或纤维蛋白相关物质，导致局部纤溶亢进，抑制血小板凝集，再次引起持续性慢性出血；（3）术中释放积血时速度过快，导致血肿与脑膜剥离过快引起出血或脑表面血管破裂；（4）钻孔部位硬脑膜出血；（5）术后颅内明显积气等[6-7]。基于上述可能原因，笔者采取术中钻孔避开脑膜血管区域，缓慢释放积血，冲洗出血凝块直至引流液清亮，且切开硬膜后及时用脑棉片堵孔，减少空气进入，术后给予头低脚高位补液促进脑复张和减少颅内积气等措施预防和减少复发几率。

本研究结果显示，B组的手术时间更短，对麻醉要求较低，对于多发于高龄患者CSDH而言，因患者多合并心肺等重要脏器的基础疾病，尽可能减少手术和麻醉时间，采用局麻方式手术，对降低围手术期的风险，保证手术安全性具有极其重要的意义。在住院时间、气颅发生率上B组明显优于A组，分析原因在于B组患者头皮创口（0.5 cm）明显小于A组患者（3 cm），其拆线时间较快，有部分患者为出院后返院拆线；气颅发生因硬通道引流整个术程颅腔均处于封闭状态[8-15]，故B组未出现气颅情况，而软通道引流术程无法完全隔绝颅腔与外界相通，在穿刺点未保持最高位置时自然会产生颅内积气。在感染率、复发率、拔管时间和疗效上两组无明显统计学差异，但从数据上看，B组仍然具有优势。

综上所述，采取金属硬通道经皮直接锥颅建立硬通道引流术治疗CSDH明显优于经头皮切口颅骨钻孔硅胶管置入软通道引流术，其对麻醉要求更低，手术时间更短，对患者的体质要求更低，手术禁忌证少，能适应对合并有多种脏器疾病的CSDH患者进行手术治疗。总之金属硬通道经皮直接锥颅建立硬通道引流术治疗CSDH适应证广，能降低麻醉要求，缩短手术时间和住院时间，减少术后并发症，降低感染率和复发率，且疗效显著，操作方便，是治疗CSDH最简单、安全、有效的治疗方式，值得临床推广。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2011：442-444.

[2]杨彬，刘洪良，刘振林.慢性硬膜下血肿术后复发的相关因素分析[J].脑与神经疾病杂志，2012，20（3）：203-205.

[3]索邦德.微创穿刺引流治疗老年慢性硬膜下血肿49例疗效分析[J].右江医学，2013，41（2）：204-205.

[4]孟伟，毛宏杰.微侵袭钻孔引流术治疗急性硬膜下血肿93例分析[J].中国民康医学，2010，22（4）：362，384.

[5]汪朝阳，郑佳坤，林小聪，等.单孔颅骨钻孔微创手术治疗慢性硬膜下血肿[J].中国伤残医学，2010，18（1）：35-36.

[6]许慧中，吴晓宏，王冰，等.慢性硬膜下血肿住院期二次手术一例并文献复习[J].海南医学，2014，25（21）：3220-3222.

[7]赵雷，胡开荣，李永康.慢性硬膜下血肿术后继发性颅内血肿病例分析[J].川北医学院学报，2012，27（4）：398-399.

[8]夏平，谢德才.硬通道微创穿刺引流术治疗慢性硬膜下血肿72例分析[J].中国临床研究，2013，26（7）：678-679.

[9]张承军.慢性硬膜下血肿的微创穿刺术治疗（附98例报道）[J].当代医学，2011，17（2）：89-91.

[10]杨明范，王如密，江基尧.手术治疗慢性硬膜下血肿318例[J].中华创伤杂志，2000，16（8）：475.

[11]郭春华，何卫春.微创穿刺治疗慢性硬膜下血肿65例体会[J].海南医学杂志，2011，22（8）：68-69.

[12]林旭妍，林绿标，许益民，等.神经膜细胞促进神经干细胞存活及分化的实验研究[J].中华脑科疾病与康复杂志（电子版），2012，2（5）：24-27.

[13]俞成男.142例慢性硬膜下血肿的影响因素分析[J].中国现代药物应用，2012，6（8）：76-77.

[14]贺启荣，梁建平，谢伟星，等.改良微创穿刺清除术治疗高龄慢性硬膜下血肿的临床观察[J].微创医学，2012，7（2）：187-188.

[15]宋资武.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的并发症原因分析及预防[J].中国实用医药，2010，5（22）：24-25.