宫腔镜诊治异常子宫出血临床分析

刘岚

异常子宫出血在妇科门诊是一种常见的主诉，约占妇科就诊患者的33%，绝经后妇女约占69%，并且占子宫切除原因的2/3[1]。异常子宫出血存在于各年龄阶段的女性中，病因复杂、多样且具有变化性，如不及时治疗可能延误病情[2]，而恰当的治疗有赖于正确的诊断。本文回顾性分析了本院最近1年利用宫腔镜诊治的86例异常子宫出血的临床资料，以评价宫腔镜诊治异常子宫出血的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1-12月86例异常子宫出血的患者，年龄21~80岁，绝经14例，非绝经72例，异常子宫出血11~60 d。术前行妇科检查、阴道超声与常规化验检查，排除全身凝血障碍性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等，排除生殖道炎症、严重心肺疾病等手术禁忌，使用宫腔镜检查，根据情况进行活检、诊断性刮宫，并做电切术等相应的治疗，回顾性分析其诊治资料，对比病理诊断，进行分析。

1.2 方法 检查多在月经增生期，周期紊乱者选择在阴道出血减少时，绝经后出血无特殊规定。患者术前1天口服米非司酮50 mg，或术前半小时含服米索前列醇600 μg软化宫颈。排空膀胱后取截石位，自愿选择1%利多卡因宫颈注射麻醉或氯丙芬静脉麻醉，扩张宫颈至大于镜体外鞘的直径半号，使用生理盐水作膨宫介质，膨宫压力为80~120 mm Hg（≤患者的平均动脉压）。放置宫腔镜，对宫颈管、宫腔依次进行全面检查。观察宫腔颈管形态、内膜色泽、厚度，有无粘连、赘生物，宫角、输卵管开口等。对可疑病变部位进行定位取材，常规行诊刮术，对宫腔镜检查发现的子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、妊娠残留物进行电切手术，刮出组织及电切组织全部送病理检查。发现节育环变形、断裂、嵌顿、残留的，从操作孔置入异物钳定位取出。术后常规使用抗生素预防感染，观察出血情况并酌情应用止血药。

2 结果

2.1 宫腔镜检查结果 86例异常子宫出血宫腔镜检查结果，阳性80例，阳性率为93%；镜下发现异常子宫出血的病因以子宫内膜息肉最多，占异常子宫出血的31.4%；子宫内膜增生26例，占异常子宫出血的30.2%；镜下发现宫颈管息肉、妊娠物残留各8例，分别占9.3%；子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、节育环异常各3例，分别占3.5%；萎缩性子宫内膜炎2例，占2.3%。宫腔镜检查阳性结果见表1。

除3例节育环异常外，83例宫腔镜检查的病理诊断符合率为94%。其中14例绝经后阴道出血宫腔镜检查结果与病理诊断全部符合。72例未绝经者宫腔镜检查发现，子宫内膜增生症26例，病理检查结果：子宫内膜单纯型增生19例，复杂型增生2例，不典型增生1例，子宫内膜癌1例，3例内膜分泌期改变；宫腔镜检查发现子宫内膜息肉19例，病理诊断18例。宫腔镜对宫颈管息肉、妊娠物残留、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎的诊断100%与病理符合，而对子宫内膜增生症的诊断符合率最低，为84.6%，其中1例未绝经者宫腔镜下考虑子宫内膜增生，但宫底有一处暗红色病灶，定位活检证实为局灶型子宫内膜癌。宫腔镜检查结果与病理诊断符合情况见表2。

表1 异常子宫出血宫腔镜检查阳性结果

表2 宫腔镜检查结果与病理诊断符合情况

2.2 宫腔镜治疗结果 对于经宫腔镜检查发现为子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、妊娠物残留的，行电切术；颈管息肉予钳夹取出；宫腔镜下怀疑为子宫内膜癌的，进行了病灶定位活检和分段诊刮，病理诊断后行腹腔镜或开腹手术；宫腔镜检查为子宫内膜增生的，行诊刮术，依据病理诊断行内分泌治疗，不典型增生的行全子宫切除；节育环异常的均在宫腔镜下经操作孔成功取出。所有患者均顺利完成手术，手术时间10~40 min，术中出血5~20 mL，术后常规使用抗生素，酌情应用止血药，患者除下腹疼痛外，无其他并发症出现。

3 讨论

异常子宫出血指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的异常出血[3]。表现为月经过多、频发、经期延长或不规则出血等，在妇科门诊较为多见。

3.1 异常子宫出血的病因 异常子宫出血的病因复杂，不同的年龄阶段，诊断存在较大差异，临床上一般认为，青春期和更年期异常子宫出血与内分泌失调有关；绝经前期大多是子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤等器质性异常；生育期需排除与妊娠有关的疾病，如异位妊娠、流产及滋养细胞疾病等；绝经后妇女子宫内膜癌的关注度则更高[4]。本文资料显示，异常子宫出血的病因以子宫内膜息肉及子宫内膜增生最多见，但绝经后阴道出血中子宫内膜癌也占有很大比例（3/14）。

3.2 异常子宫出血的检查方法 异常子宫出血的检查方法有超声检查、诊断性刮宫、子宫内膜活检、宫腔镜等。过去很长一段时间，诊断性刮宫是异常子宫出血的首选检查方法，对急性大量出血的患者，刮宫术还能起到治疗作用。诊断性刮宫是一种非直视下的盲目性操作，有研究显示大部分刮宫只能搔刮至宫腔面积的75%~80%[5]。单纯刮宫术对子宫内膜小息肉或位于宫角部的病变容易漏诊，或因刮出的组织过少难以进行病理检查。有报道传统诊刮术的漏诊率为10%~35%[6]。阴道超声检查具有无创、方便、无痛苦的特点，在异常子宫出血诊断发现上具有不可替代的作用。大量文献报道，阴道超声通过检查子宫内膜厚度、回声、形态及血供情况，能初步鉴别正常或病理性改变[7]，但超声检查对局灶性子宫内膜病变的诊断准确性是有限的，一般认为单纯超声检查难以发现<2 mm的宫内占位病变，其漏诊率达到30%左右[8]。

3.3 宫腔镜对异常子宫出血的检查与治疗 随着检查技术及诊断水平的不断提高，宫腔镜在异常子宫出血诊断中的敏感性也随之提高。宫腔镜是一种微创检查，利用连续灌流技术和电视图像显示技术，直观清晰地观察整个宫腔，观察宫腔的解剖和形态、子宫内膜的厚薄、光泽、血管走向、有无异常突起、粘连、宫内异物情况等，甚至能观察到宫角、输卵管开口等较难暴露的部位，使复杂的宫腔环境一目了然，还可以对病变进行定位取材，准确获取病变组织，对子宫内膜病变的敏感性和特异性均达95%以上[9]。本文资料显示宫腔镜检查与病理诊断符合率达94%。

宫腔镜除了在异常子宫出血的诊断中具有优势外，还可在直视下行宫腔内手术，以治疗某些疾病，如宫腔粘连分离术、妊娠残留物电切术，黏膜下肌瘤、息肉电切术，宫内异物直视下取出等。宫腔镜手术创伤小、痛苦少、手术时间短、术后恢复快、并发症少。本组资料中宫腔镜术后均无发热，患者除稍感下腹疼痛外，无其他不适及并发症出现。

子宫内膜息肉是引起异常子宫出血的最常见病理异常，息肉可位于宫腔的任何部位，单发或多发，多为柳叶状或舌状，有蒂，漂浮于宫腔内，随膨宫液摆动，单纯超声检查及常规诊刮均容易出现漏诊。宫腔镜不仅能够在直视下评价子宫内膜，准确、直观，还可以进行病变切除等操作，大大提高了对子宫内膜息肉的诊治水平。对于较大的、有症状的息肉一般行宫腔镜下息内切除术；无生育要求合并高危因素者，行宫腔镜下息肉切除+内膜切除术；减少术后异常子宫出血、排除内膜其他病变行宫腔镜下息肉切除+诊刮术[10]。本文资料中发现子宫内膜息肉27例，均成功手术切除，病理诊断符合率96.3%。

对于子宫黏膜下肌瘤，诊刮往往无效，B超也容易漏诊，但宫腔镜的敏感性却很高，典型镜下表现是圆形包块突出于宫腔，表面可见扩张的血管网。本组资料宫腔镜诊断黏膜下肌瘤的符合率达100%。

本文资料中，宫腔镜检查发现子宫内膜增生26例，病理诊断证实22例，其中单纯型增生19例，复杂型增生2例，不典型增生1例，误诊4例为内膜癌1例，内膜分泌期改变3例。宫腔镜判断内膜增生容易与分泌期内膜混淆，作为形态学的检查，宫腔镜不能代替组织病理学检查，故结合病理更能提高诊断率。

子宫内膜癌镜下为欠光滑的息肉状、结节状、乳头状或不规则的赘生物，灰白、灰黄或暗红色，宫腔镜既可对早期较小的内膜癌病灶定位活检，有利早期发现，又可了解宫颈管是否受累，有利分期。本文资料中有1例未绝经者子宫内膜呈增生样改变，仅宫底有一处暗红色病灶，定位活检证实为局灶性子宫内膜癌。

对异常子宫出血患者，尤其是绝经后，应尽早行宫腔镜检查，以期早发现、早诊断、早治疗。宫腔镜直视下取材或定位诊断性刮宫可减少误诊和漏诊，提高诊断疾病的准确率，但宫腔镜检查必须结合病理检查才能使诊断更完善。需要指出的是，宫腔镜手术存在一定的风险性，主要并发症有出血、感染、子宫穿孔、气体栓塞、过度水化综合征等。宫腔镜检查前应做好充分准备，避免月经期手术操作；对老年患者应仔细评估心肺功能；伴有生殖道炎症应治疗后再进行宫腔镜检查；疑有子宫恶性病变者，术中应尽量避免扩张宫颈，严格掌握膨宫压力，选用最低液体流量，及时开放宫腔镜出水孔以减少肿瘤细胞扩散可能。完善的麻醉是宫腔镜手术的先决条件，术中膨宫液出入量等的监测是手术安全的保障。严格无菌操作，适当应用抗生素以减少感染并发症。

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