高血压合并主动脉夹层52例临床诊治分析

魏引

随着我国人口老年化现象的加重，高血压发病率呈现逐年增高的趋势[1]。作为临床上一种常见慢性疾病，高血压主要临床表现为相较于正常水平，患者动脉血压持续增高，通常情况下该疾病的诊断标准为正常成年人在静息情况下，收缩压不小于140 mm Hg或18.6 kPa，舒张压不小于90 mm Hg或12 kPa[2]。临床研究结果表明，高血压患者极容易并发心、脑以及肾等功能性或器质性病变，对患者身体健康造成了严重的影响，甚至会危及到生命安全[3]。作为一种高血压并发症，高血压合并主动脉夹层是一种重症类型的心脑血管疾病，虽然该疾病具有较低的发病率，然而一旦发病，其病死率较高，危害程度大[4]。因此，对高血压合并主动脉夹层，应该给予高度的重视。为了探讨高血压合并主动脉夹层的临床治疗方法，从而为有效治疗提供科学的理论依据，笔者以本院2008年12月-2012年12月收治的104例高血压合并主动脉夹层患者作为研究对象，按随机数字表法分为试验组和对照组各52例，对照组单纯使用药物治疗方法，试验组联合药物治疗方法和外科手术方法进行治疗，对比观察两组患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院在2008年12月-2012年12月收治的104例高血压合并主动脉夹层患者作为研究对象，并按随机数字表法分为试验组和对照组各52例。试验组男26例，女26例；年龄32~68岁，平均（56.2±5.8）岁；患病时间最长15年，最短5年，平均（9.2±0.6）年；治疗前平均收缩压为（172.3±10.1）mm Hg，平均舒张压为（100.6±7.6）mm Hg；Debakey分型：Ⅰ型患者10例，Ⅱ型患者31例，Ⅲ型患者11例；有剧烈胸痛32例，剧烈腹痛6例，腰痛6例，均伴恶心、呕吐，背痛6例，伴胸闷、气短，9例出现双上肢血压差较大，6例在主动脉区闻及舒张期杂音。对照组男27例，女25例；年龄31~67岁，平均（55.7±5.5）岁；患病时间最长14年，最短4年，平均（8.7±0.7）年；治疗前平均收缩压为（171.8±10.5）mm Hg，平均舒张压为（100.9±7.5）mm Hg；Debakey分型：Ⅰ型患者11例，Ⅱ型患者29例，Ⅲ型患者12例；有剧烈胸痛31例，剧烈腹痛7例，腰痛6例，均伴恶心、呕吐，背痛5例，伴胸闷、气短，8例出现双上肢血压差较大，7例在主动脉区闻及舒张期杂音。两组患者性别、年龄、患病时间、Debakey分型、临床表现以及治疗前收缩压和舒张压比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准 （1）所有患者高血压诊断均根据世界卫生组织（WHO）制定的高血压诊断标准进行确诊；（2）所有患者主动脉夹层均诊断均通过医学影像检查进行确诊；（3）所有患者均无肝脏、心脏、肾脏等机体重要器官器质性或功能性病变；（4）所有患者均不患有恶性肿瘤疾病；（5）所有患者均不患有任何精神类疾病；（6）所有患者意识均保持清醒，同时也可以积极配合本次研究，并可独立完成本研究所使用调查问卷；（7）所有患者对本次研究具有知情权，并且都自愿签署知情同意书[5]。

1.3 确诊方法 所有疑似患者在进入病房短时间内，接受心脏彩超和/或MRI或CT对诊断进行明确诊断并分型，同时也需要对其生命体征进行监护，并密切观察期首发症状[6]。通过行心脏彩超检查发现98例患者升主动脉扩张明显，其中出现主动脉瓣关闭不全患者有20例。通过行CT检查发现102例患者主动脉扩张明显，其中出现主动脉内膜硬化患者40例，出现真腔和假腔患者50例，通过行MRI检查发现夹层动脉瘤患者50例。在对所有患者进行心电图检查后，出现导联V1~3ST段抬高患者30例，但没有出现较为明显ST段动态演变，且心肌酶谱表现正常，出现左室肥厚劳损患者有70例。

1.4 治疗方法 对照组患者单纯使用药物治疗方法进行治疗，试验组患者联合药物治疗方法和外科手术方法进行治疗，对比观察两组患者的治疗效果。

1.4.1 对照组 对患者进行及时的降压、镇静以及止痛处理[7]。首先对患者使用吗啡、杜冷丁、安定等药物以进行镇静和镇痛的治疗；其次对患者采用静脉滴注方式给予注射单硝酸异山梨酯和硝普钠以进行降压的治疗，同时根据患者血压下降的实际情况适当的对剂量进行调节，其降压的标准为在6 h内患者血压达到100~110/60~70 mm Hg。同时给予患者口服倍他乐克，使其心率维持在60~80次/min。待患者血压正常后，给予其口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACRE）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、或钙离子拮抗剂等降压药物进行辅助性的治疗，有利于患者心率和血压的稳定。

1.4.2 试验组 该组患者在药物治疗基础上同时进行手术治疗。对于Debakey Ⅰ型患者采取主动脉弓人工血管置换术+升主动脉+改良支架象鼻手术[8]；对于Debakey Ⅱ型患者采取升主动脉人工血管置换术。如果患者合并发生冠状动脉受累或主动脉瓣关闭不全，则同时进行Bentall’s手术和主动脉瓣置换术[9]。对于DeBakey Ⅲ型患者采取经皮覆膜支架置入术[10]。

1.5 疗效评价 根据患者治疗情况，将血压控制情况分为3个等级，（1）显效：舒张压下降程度不低于10 mm Hg，且下降到正常水平；（2）有效：舒张压下降程度低于10 mm Hg，但已下降到正常水平；（3）无效：通过治疗后，患者血压下降程度未达到上述标准[11]。治疗总有效为显效与有效之和。

根据患者治疗情况，将主动脉夹层症状的治愈情况分别为3个等级，（1）显效：患者主动脉夹层修复后，没有内漏情况发生，同时假腔基本上完全消失；（2）有效：患者主动脉夹层修复后，存在较低程度的轻微内漏，同时部分或完全形成假腔血栓；（3）无效：患者主动脉夹层修复后，仍然存在明显的内漏现象，同时未形成假腔形成[12]。治疗总有效为显效与有效之和。

1.6 统计学处理 使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，使用（±s）表示计量资料，采用t检验；使用百分比形式表示计数资料，采用 字2检验，P<0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压治疗情况 治疗结果显示，试验组对高血压控制效果明显优于对照组，总有效率高于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者血压控制效果比较

2.2 两组动脉夹层治疗情况 试验组显效36例，有效11例，无效5例，治疗总有效率90.38%（47例）；对照组显效30例，有效10例，无效12例，治疗总有效率76.92%（40例）。试验组主动脉夹层治疗效果明显优于对照组，总有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

临床上对主动脉夹层的定义主要是血液在通过主动脉内膜而进入脉壁中层后所形成的血肿，与其他动脉相关疾病如主动脉瘤和主动脉壁扩张具有很大的区别，该疾病在临床上主要分为急性、亚急性以及慢性3种类型[13]。流行病学研究结果显示，主动脉夹层高发人群以中老年男性为主，且大部分患者年龄至少为30岁，通常情况下，在多种血管疾病共同作用下，致使该疾病产生多种临床病理改变，但对于其中的病因还不十分明确，有些研究者认为可能与血管自身病理特性改变或血液动力学改变有关联[14]。作为主动脉夹层的发病的主要致病原因，高血压患者通常在高血压作用下，使血流冲击从而损害血管，进一步使血管产生畸形和慢性炎症，同时在该情况下，管壁细胞原有的增殖和凋亡过程有明显的变化，致使主动脉血管壁厚度变薄甚至重构，从而产生主动脉夹层[15]。高血压合并主动脉夹层，短时间内会对患者的身体健康造成严重影响，甚至造成生命威胁。

临床上高血压合并主动脉夹层的主要表现为突发性剧烈疼痛，其疼痛区域包括背部、腹部、胸部以及腰部。至少70%患者疼痛表现为突发性、且多数疼痛以前均未发生过[16]。患者血肿有可能会对不同的脏器造成损伤，从而导致不同的疼痛部位和不同程度的疼痛，其病情表现多样性，因此，首发症状表现也不尽相同[17]。甚至有的患者会出现头晕、声嘶、晕厥以及吞咽困难等症状，使临床上对该疾病的诊断有一定困难。通常情况下，在进行临床常规诊断的同时，需要辅助使用心电图、X光、CT及彩超等方法进行检测，从而使诊断准确率提高[18]。

综上所述，相比较单纯使用药物的治疗方法，在药物治疗基础上联合使用外科手术治疗高血压合并主动脉夹层具有更好的治疗效果。因此，该方法值得在临床上进一步推广和应用。

[1]顾永明，杭靖宇，译.主动脉夹层[A]//陈灏珠，主译.心脏病学·心血管内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2007：1325-1337.

[2]刘国萍，吴爱琴，宗英，等.高血压合并主动脉夹层的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，15（5）：388-399.

[3] Jamerson K， Bakris G L， Dahlof B， et al. Exceptional early blood pressure control rates： the ACCOMPLISH trial[J]. Blood Press，2011，16（2）：80-86.

[4]魏朝阳，王德荣，韦虎.主动脉夹层的内科治疗分析[J].川北医学院学报，2012，24（6）：556-558.

[5]王金莲.60例高血压并发急性型主动脉夹层瘤的急救护理[J].中国医药指南，2013，11（17）：344.

[6] Jovonen T， Ergin M A， Galla J D， et al. Risk factors for rupture of chronic type B dissections[J]. J Thorac Cardiocasc Surg，2011，117（4）：776-786.

[7]肖幸，马业新，刘晓晴，等.主动脉夹层110例临床分析[J].内科急危重症杂志，2012，14（5）：194-195.

[8] Elefteriades J A， Hartleroad J， Gusberg R J， et al. Long-term experience with descending aortic dissection： the complicationspecific approach[J]. Ann Thorac Surg，2012，53（1）：11-20.

[9]石红英.25例主动脉夹层动脉瘤围术期控制高血压的护理干预[J].中国药业，2012，21（A1）：123-124.

[10] Verhoye J P， De Latour B， Heautot J F. Return of renal function after endovascular treatment of aortic dissection[J]. N Engl J Med，2011，352（17）：1824-1827.

[11] Galhoun D A， Jones D， Textor S， et al. Resistant hypertension：diagnosis， evaluation， and treatment. A scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the council for high blood pressure research[J]. Hypertension，2013，51（6）：1403-1419.

[12]彭雪梅，吴焕文.主动脉夹层的早期诊断及药物治疗体会[J].吉林医学，2013，34（7）：1310-1311.

[13] Hagan P G， Nienaber C A， Isselbacher E M， et al. The international registry of acute aortic dissection （IRAD）： new insights into an old disease[J]. JAMA，2010，283（7）：897-903.

[14]董平栓，王绍欣，杨明旭，等.主冠脉夹层的介入治疗[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，13（2）：50-52.

[15] Duda S H， Pusich B， Raygrotzki S， et al. Endovascular implantation of stent-grants in the thoratic aortamid-term results of a prospective controlled study [J]. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahf，2012，174（36）：485-498.

[16]冯金华，杨茂萍，曹世平.主动脉夹层与高血压[J].高血压杂志，2013，11（3）：251-253.

[17]王骏，严铭玉，王鸣.主动脉夹层诊治现状[J].心血管病学进展，2013，24（5）：348-351.

[18]任艳红.老年原发性高血压病合并主动脉夹层的观察与护理[J].中国医药，2011，6（8）：1020.