加速康复外科理念对预防高危人群妇科盆腔手术后下肢深静脉血栓的效果分析

冯秋颜

女性行盆腔手术后容易引发下肢深静脉血栓，下肢深静脉血栓是常见的术后并发症之一，对患者进行手术时要考虑并发症的影响，做好预防工作，尤其是于高危人群更需要采用有效措施来降低并发症的发生概率［1，2］。我院采用加速康复外科理念(FTS)对行妇科盆腔手术的高危人群进行下肢深静脉血栓的预防护理干预，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取于2012 年6 月至2014 年6月来我院接受盆腔手术的125 例患者作为本次研究实验对象。整个研究均在患者知情同意下完成，并经过我院伦理委员会的批准。纳入标准:(1)患者术前无下肢静脉血栓;(2)所有患者均进行盆腔手术;(3)患者无凝血方面疾病。患者均为20 ～75 岁女性，58 例行腹腔镜手术，17 例为子宫全切术，34 例患者做开腹手术，16 例为恶性肿瘤切除术;有52 例患者同时患有高血压，43 例糖尿病，心血管方面疾病的有49 例。根据美国胸科医师学会(ACCP)术前下肢静脉血栓危险因素评分标准将患者分为67 例高危组和58 例极高危组［3］。再根据随机数表法将患者分成观察组63 例和对照组62 例，其中观察组高危患者33 例，极高危30例，年龄20 ～71 岁，平均年龄(51.2 ±5.9)岁;对照组患者高危34 例，极高危28 例;年龄22 ～75 岁，平均年龄(51.8 ±5.4)岁;2 组患者年龄、高危人数、极高危人数等一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者进行常规手术围期护理，观察组患者在对照组患者基础上使用渗入FTS 的干预护理。干预护理主要包括术前护理、术中护理、术后护理3 个部分。

1.2.1 术前护理:采集患者空腹8 h 以上静脉血液5 ml，进行血液中凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)，D-二聚体含量(D-D)和血小板(PLT)含量的测定。多数患者对自身所患疾病不甚清楚，医护人员做好疾病相关知识的普及工作，告知患者术后可能出现的下肢静脉血栓并发症的原因、症状和预防措施。对患者进行术前风险评估，对患者做好相关检查工作，以便于制定针对不同人群在手术中采取个性化的预防护理及措施计划。积极主动与患者交流，耐心解答患者疑虑，用治疗成功的病例来鼓励患者树立信心，减轻心理负担，缓解紧张焦虑，保持良好心态积极配合医生接受手术治疗。术前可使用抗血栓药物如低分子量肝钙素(商品名立迈清，合肥兆科药业股份有限公司生产)进行预防治疗，每次皮下注射5 000 U，1 d/次，连续给药7 d。术前1 d嘱咐患者多饮水，必要时静脉注射0.9%氯化钠溶液或者葡萄糖注射液，及时补充电解质，保持体液平衡，防止因体液减少造成血液浓度过大，诱发患者术中静脉血栓的形成，护士静脉注射时要避免在同一部位反复扎针，以防止对局部血管的损害，晚上和次日清晨对患者进行灌肠清洁，术前8 h 监督患者禁食，术前4 h 不得饮水。

1.2.2 术中护理:陪送患者进入手术室，为患者穿好合适的弹力袜，引导患者采取正确体位，对于手术时间较长的患者在其足关节下方放置约5 cm 厚度的小沙袋，使患者小腿肚与身体呈一定夹角，防止血流不畅，调整患者手术床至合适位置，便于加速患者静脉血流速度。医生手术时间要尽量缩短，动作轻柔，防止按压造成患者静脉血流不顺畅。若患者未在预定时间内完成手术，可给予患者进行静脉滴注右旋糖酐70 葡萄糖注射液(甘肃成纪生物药业有限公司生产)500 ml，预防血栓形成。

1.2.3 术后护理:患者术后注意卧床休息，病房内保持通风干燥，注意不要使用枕头，患者平躺即可，每2小时为患者翻身1 次。注意多穿衣保暖，防止寒冷刺激患者，引起静脉痉挛，衣物要宽松，裤子松紧适宜。术后6 h 内给予患者半流质食物，6 h 可酌情恢复正常饮食，饮食以清淡、营养全面、高蛋白、低脂低糖为主，注意补充维生素的摄入，均衡膳食。术后1 h 内指导患者进行预防下肢静脉血栓的锻炼操，2 ～3 d 内鼓励患者下床进行活动，每次活动时间30 min，每天活动3 ～5 次最佳。

1.3 观察指标 观察患者是否发生下肢深静脉血栓，采集患者空腹8 h 以上的静脉血液5 ml 进行各项凝血实验室指标的测定。采用南京利艾成贸易有限公司提供的美国贝克曼库尔特全自动血凝仪ACL7000(产品编号:LAC677108)检测血液中PT、TT、APTT 和D-D;采用海力孚基础医疗事业部提供的HF-3000 自动红细胞分析仪进行血小板计数(PLT)。所有操作严格按相应说明书进行。PT 参考范围:11 ～14 s，TT 参考范围:16 ～18 s，APTT 参考范围:35 ～45 s，PLT 正常范围:(100 ～ 300 ) × 109/L，D-D含量不超过0.2 mg/L［4］。

1.4 评价标准 患者经彩色多普勒超声仪确诊为下肢深静脉血栓且有明显临床症状表现的［5］，轻度:下肢静脉曲张，脚踝部位有轻微疼痛等不适感;中度:患者脚踝部位出现色素沉积现象，站立后出现肿胀;重度:患者站立后出现明显肿胀，脚踝部位疼痛明显，严重的甚至出现皮肤溃烂、湿疹等现象［6］。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计量资料以± s 来表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前各项凝血指标比较 2 组患者术前血液中PT、TT、APTT 时间和D-D、PLT 含量比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者术前各项凝血指标比较 ± s

表1 2 组患者术前各项凝血指标比较 ± s

类别 观察组(n =63) 对照组(n =62) t 值 P值23.98 ±1.42 24.14 ±1.53 0.6058 0.5447 TT(s) 11.43 ±1.52 11.59 ±1.47 0.5983 0.5497 PT(s) 8.32 ±0.61 8.41 ±0.52 0.8882 0.3744 PLT(×109/L) 223.35 ±15.48 221.96 ±15.27 0.5054 0.6133 D-D(mg/L)APTT(s)0.41 ±0.21 0.43 ±0.19 0.5585 0.5665

2.2 2组患者治疗后各项凝血指标比较 观察组患者治疗后PT、TT、APTT 时间明显延长，D-D 和PLT 含量有显著下降，对照组各项凝血指标与术前无显著变化，2 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组患者治疗后各项凝血指标比较 ± s

表2 2 组患者治疗后各项凝血指标比较 ± s

类别 观察组(n =63) 对照组(n =62) t 值 P值36.32 ±2.57 30.23 ±2.28 14.0200 0.0000 TT(s) 16.93 ±1.81 12.65 ±1.63 13.8968 0.0000 PT(s) 14.27 ±0.63 10.31 ±0.63 32.4848 0.0000 PLT(×109) 159.32 ±14.28 208.84 ±13.94 19.6051 0.0000 D-D(mg/L)APTT(s)0.35 ±0.09 0.42 ±0.18 2.7432 0.0061

2.3 2组患者高危人群发生下肢静脉血栓例数比较 观察组高危人群中有1 例出现轻度下肢静脉血栓，占总人数的3.03%;对照组高危人群中有4 例为轻微下肢静脉血栓，2 例中度，1 例重度，总发生率为20.59%，2 组比较差异有统计学意义(U =4.9099，P=0.0267)。见表3。

表3 2 组患者高危人群发生下肢静脉血栓例数比较 例(%)

2.4 2组患者极高危人群发生下肢静脉血栓例数比较 观察组极高危人群发生轻度下肢静脉血栓的有2 例，中度1 例，总发生率为10.00%;对照组极高危人群中有5 例发生轻度下肢静脉血栓，3 例发生中度下肢静脉血栓，1 例重度，总发生率为32.14%，2 组比较差异有统计学意义(U =4.3275，P =0.0375)。见表4。

表4 2 组患者极高危人群发生下肢静脉血栓例数比较 例(%)

3 讨论

下肢深静脉血栓是常见的临床疾病，主要是由于患者静脉血液回流不畅造成在下肢静脉血管内凝聚成栓，一般表现为静脉血管曲张、色素沉积、淤积性皮肤溃烂等临床症状［7］。静脉血栓可能与静脉血流瘀滞不畅，静脉壁受到化学性、物理性或者感染造成的损伤和血液高度凝集有关［8］。女性行妇科盆腔手术时，由于长时间的卧床，容易引发患者静脉曲张，血流减慢，淤积不畅，因此术后容易发生下肢深静脉血栓的并发症，临床研究数据显示:女性行妇科盆腔手术后发生下肢深静脉血栓的概率为25% ～35%［9，10］。

根据国际上制定的标准，将合并患有高血压、糖尿病、心血管方面疾病，做血脂检查发现胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白偏高，盆腔恶性肿瘤患者列为术后容易并发下肢深静脉血栓的高危人群［11］。这类高危人群更容易比常人发生下肢深静脉血栓，因此做好高危人群的手术护理预防工作极为重要。发生下肢深静脉血栓的患者往往凝血指标出现异常，PT、TT、APTT 时间减少，采用FTS 护理的患者术后PT、TT、APTT 时间有明显延长，较快恢复至正常水平，而常规护理的患者术前术后PT、TT、APTT 时间均无明显变化，患者在使用FTS 护理后，血液凝血指标基本恢复正常，可有效降低下肢深静脉血栓的发生。D-D 可以反映纤维蛋白的溶解功能，当体内D-D 含量明显增高时，纤维蛋白溶解功能较亢进，体内血液呈高度凝集状态，患者容易发生血栓［12，13］。患者手术前D-D含量相差不大，采用FTS 护理的患者术前为(0.41 ±0.21)mg/L，经护理后降到(0.35 ±0.09)mg/L，表示患者可能发生血栓的概率有效降低，而常规护理的患者术前术后D-D 含量变化不大，术前患者D-D 含量平均为(0.43 ±0.19)mg/L，护理后平均(0.42 ±0.18)mg/L，D-D 含量几乎无变化，仍是可能发生血栓的高危人群。

FTS 最初是由丹麦外科医生Kehlet 于2001 年正式提出，主要对患者在术前、术中、术后三个时间段针对性的采取有效的护理措施帮助患者更好更快恢复健康的理念，通过手术围期对患者进行干预护理，减少患者不良发应和不良刺激的影响，降低并发症的发生概率［14，15］。使用FTS 护理的患者中，有3 例患者发生轻度的下肢深静脉血栓，1 例中度血栓，总发生率为6.35%(4/63);而常规护理的患者中有9 例发生轻度下肢静脉血栓，5 例中度，2 例重度血栓，发生血栓并发症的概率高达25.81%(16/62)，FTS 能帮助患者在做妇科盆腔手术的术前术后采取正确有效的预防措施，减少不良反应，促进患者下肢静脉血液流通，减少血流瘀滞不畅，防止静脉血管扩张，造成明显肿胀［16，17］。同时必要的肌肉功能训练，可以降低患者肌肉松弛度，在较短时间内帮助患者达到恢复的最佳水平。

综上所述，FTS 对于行妇科盆腔手术的高危患者预防下肢深静脉血栓有较好的指导意义，安全性高，患者术后恢复快，发生血栓并发症的概率明显下降，有利于患者做好术后预防工作，值得将FTS 广泛推荐使用于临床实际当中。

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