微种植体植入扭矩及载荷时机对稳定性的影响

李金平 时超 周冠军 郄会 李晨曦 芦琳 单丽华

支抗是影响正畸治疗效果的关键因素，微型种植体支抗的应用极大地扩展了正畸治疗的范围，但种植体的稳定性和成功率一直都是学者们关注的热点。影响微种植体稳定性的因素很多，其中初期稳定性、载荷时间、植入位置及手术过程等都受到关注［1，2］。但目前文献多为临床实用效果评估或种植体稳定性观察，缺少种植体稳定性量化评估。旋入扭矩作为评估种植体初期稳定性的重要指标，对于临床微种植体的载荷时机的判断及预后有着指导意义［3］。本试验通过对需要强支抗的正畸患者植入微型种植体，并随机对照载荷的前瞻性临床研究，探讨种植体植入扭力、载荷时机、种植体植入位置等因素与种植体稳定性的相关性，分析种植体脱落影响因素，为微型种植体的临床应用提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年1 月至2014 年1 月来河北医科大学第二医院口腔正畸科就诊，需植入微种植体增强支抗的重度错牙合畸形病例37 例，男10 例，女27 例;年龄13 ～45 岁，平均年龄(21.33 ±7.12)岁。所有患者均采用直丝弓矫治技术配合助攻型微型种植体增强支抗进行矫治。术前排除患者拔牙禁忌症及手术禁忌症，向患者及家属详细解释植入微型种植体的优缺点及手术风险，以获得患者和家属的知情同意，并签署手术同意书。

1.2 植入部位的设计 根据患者正畸治疗的需要及自身情况，将微型种植体植入上下颌骨后牙区(上颌或下颌5、6 牙根之间或6、7 牙根之间)，前牙区(上颌或下颌的2、3 牙根之间或1、2 牙根之间)。

1.3 术前准备及手术过程 术前摄术区根尖片并制作指针。1%阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉，进行常规消毒铺单，佩戴指针。用手术刀水平切开指针所示部位的牙龈2 ～3 mm，再用先锋钻(直径1.2 mm，德国)在该处牙槽骨制备骨洞，骨洞制备过程中不断以0.9%氯化钠注射液喷洒降温，然后再将微种植体(钛合金(Ti6A4V)种植体(西安中邦，型号:HAZO6，规格:¢1.5 ×7 mm)以顺时针方向旋入，最后用扭力计(日本)测量微种植体最大植入扭矩(MIT)，拍摄根尖片，观察种植支抗植入位置。嘱患者注意口腔卫生，避免外力撞击，术后2 周用银离子活性抗菌液含漱，每日三次，一般不需口服抗生素。种植体植入后根据治疗需要选择加载时机，可即刻加载、早期加载或延迟加载，加载100 ～150 g 正畸力。见图1、2。

1.4 复诊观察和记录 患者每个月复诊时，检查患者的口腔卫生情况，种植体周围黏膜情况，种植体是否松动及触痛、叩痛。根据矫治设计对种植体加力并记录，由经验丰富的医生评估，不需要再应用种植体支抗时，取出微型种植体。脱落的种植体，记录种植体脱落的位置，检查周围黏膜及骨质的情况，询问患者情况，分析脱落的原因。

图1 手术指针

图2 扭力仪

1.5 微型种植体植入成功的临床标准 无松动度，能够承载正畸力;在整个治疗过程中能够完成支抗任务。

1.6 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，通过探索性分析得出微种植体成功率、MIT 的范围，以χ2检验分析微种植体加载时机及植入部位对微种植体的影响，用多个独立样本Kruskal Wallis H 检验分析种植体的植入部位对MIT 的影响，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功率 本试验共植入107 枚微型种植体，成功97 枚，失败10 枚，成功率91.6%。

2.2 加载时机 即刻加载种植体成功率为88.5%，早期加载种植体成功率为75%，延时加载种植体成功率为100%，不同加载时机种植体的成功率比较差异有统计学意义(P ﹤0.05)。见表1。

表1 不同加载时间成功率比较 枚

2.3 植入扭力(MIT) 失败种植体MIT 值平均为13.4 N·cm，与成功种植体MIT 值差异有统计学意义(P ＜0.05)，明显高于成功种植MIT 值。延时加载成功率明显高于早期加载(P ﹤0.05)，成功种植体MIT值为6.21 ～9.32 N·cm。微种植体的植入部位对微种植体的MIT 值无明显影响(P ﹥0.05)。见表2、3。

3 讨论

研究表明影响种植体稳定性的因素有很多，包括:种植体的初期稳定性、种植体的设计、种植体周围炎、植入部位皮质骨的厚度及硬度、植入角度、载荷时机、载荷力大小等［1－5］。实验方法包括动物实验、临床观察及有限元力学分析，但研究结果很多情况下并不统一，有些还相互矛盾，缺少令人信服的临床研究结果。本试验通过种植体植入后随机对照载荷的前瞻性研究，结果表明种植体植入扭力过高及早期载荷不利于种植体稳定性，而即刻载荷及延迟载荷对稳定性无明显影响。

表2 成功种植体与失败种植体植入扭力比较 N·cm

表3 不同部位植入扭力比较 N·cm ± s

表3 不同部位植入扭力比较 N·cm ± s

类别 MIT 95%可信区间 P值成功微种植体 7.59 ±0.19 6.21 ～9.32 ﹤0.05失败微种植体13.36 ±1.56 8.22 ～17.32表3 不同部位植入扭力比较 N·cm，¯x ± s部位 MIT P值上、下颌上颌 8.14 ±0.26 ﹥0.05下颌 9.25 ±1.33前、后部前部 6.88 ±1.53 ﹥0.05后部 9.91 ±0.58左、右侧左侧 7.78 ±1.23 ﹥0.05右侧9.85 ±0.65

微种植体植入后的初期稳定性直接关系到种植体的成功率和预后，而微种植体的初期稳定性主要是依赖于种植体与骨组织之间的机械嵌合力。Ikeda［6］认为助攻型微种植体的初期稳定可以通过控制预钻骨洞的直径来实现，研究表明引导钻直径为微种植钉直径的80%时可获得良好的初期稳定。Motoyoshi 等［7］推荐的植入扭力为5 ～10 N·cm 时，认为种植体植入扭力值过大和过小均不利于种植体的稳定性。本实验中脱落种植体植入扭力平均为13.4 N·cm，明显高于成功种植体的植入扭力(平均为7.6 N·cm)，临床证实过高的植入扭力不利于种植体的稳定性。

微种植体的植入部位较灵活，可根据不同的治疗需要植入不同位置。Park 等［8］临床实验表明微种植体植入部位与脱落率有显著相关，植入下颌的种植体脱落率高于上颌，右侧高于左侧。而Wu 等［9］研究发现上、下颌种植体的成功率并没有明显差别。下颌种植体脱落高发的原因是下颌骨骨皮质较厚，骨密度较高，在种植体植入过程中产热过多，有研究表明当产热温度高于47℃时，就会对种植体周围骨组织造成损伤［10］，影响骨组织的愈合。同时容易造成植入扭力过高，使得种植体－骨界面压应力过大，影响骨结合的形成;我们的前期研究也表明种植体植入扭力值过大，可以造成种植体－骨界面处的骨组织严重的微损伤，影响种植体－骨的愈合［11］。本试验中考虑到下颌后部骨质较硬，因此引导钻预备较深，且大量冲水，尽量避免种植体植入扭力过高，是本实验中植入位置对微种植体成功率无显著影响的主要原因。

在本试验中对种植体加载时机进行分组，分为即刻加载组、早期加载组和延时加载组，实验结果显示延时加载微种植体的成功率明显高于早期加载，即刻加载与延时加载成功率无明显不同。从临床上证实了我们前期动物实验发现的种植体植入后存在稳定性危险期［12］，这是因为种植体植入后骨界面组织的愈合有一个从机械性稳定到生物学稳定的转化过程，在生物学稳定性尚未建立时，机械性稳定由于破骨细胞的作用而减弱，此时载荷容易增加种植体微动，导致其松动、脱落。

总之，植入扭力过高不利于种植体的稳定性，加载时机对微种植体的成功率有影响，延时加载的成功率高于早期加载，微种植体预后较为理想的旋入扭矩值为6 ～9 Ncm。

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