甲泼尼龙鼓室内和耳后注射治疗难治性突发性聋的对比研究

苗英章 魏欣 宋晓飞 安慧琴 王荣国 步桂清 卢东洪

近年我国突发性聋的发病率明显上升，而且发病年龄有年轻化的趋势，已经成为耳鼻喉科的常见病和多发病。由于突发性聋发病机制尚不明确，目前突发性聋的治愈率仍然较低，研究表明其治疗的有效率为40% ～75%［1］，近年通过耳局部应用糖皮质激素治疗难治性突发性聋，取得了较好的治疗效果。耳局部应用糖皮质激素的途径一般有两种，一种是通过鼓室内给药途径，另外一种是通过耳后注射的途径。两种途径有着各自的特点，本研究通过分析河北省人民医院2011年1 月至2015 年6 月治疗的87 例难治性突发性聋患者，比较甲泼尼龙两种耳局部应用途径对难治性突发性聋的治疗效果，以为临床治疗方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 87 例(87 耳)难治性突发性聋患者根据甲泼尼龙注射部位不同分鼓室内注射组［45 例(45 耳)］和耳后注射组［42 例(42 耳)］。鼓室内注射组男30 例，女15 例;年龄18 ～81 岁，平均43.32 岁;从发病到入组继续治疗的时间10 ～28 d，平均(16.65 ±6.42)d;治疗前0.5、1、2、4 kHz 四个频率纯音气导平均听阈(PTA)为(78.65 ±21.36)dB HL;耳后注射组男26 例，女16 例;年龄18 ～80 岁，平均(42.14)岁;从发病到入组继续治疗的时间10 ～30 d，平均(17.84 ± 5.28)d，治疗前平均听阈(PTA)为(74.38 ±23.54)dB HL。2 组患者年龄、性别比、发病至入组继续治疗的平均时间、治疗前各频率平均听阈差异无统计学意义(P ＞0.05)。患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 病例入选标准 (1)患者均符合突发性耳聋的诊断和治疗指南(2005 年，济南)［2］相关诊断标准;(2)年龄18 ～81 岁，性别不限;(3)患者病程≤1 个月;(4)均经过常规糖皮质激素、降低纤维蛋白原、改善微循环、营养神经等全身药物治疗10 ～14 d 以上无效，即纯音测听所有受损频率的平均纯音听阈改善＜15 dB;(5)所有患者均进行纯音测听、声导抗及颞骨CT 和(或)MRI 等相关检查，排除中耳炎、内耳畸形、内听道和桥小脑角占位等疾患。

1.3 治疗方法 2 组均同时给予患者营养神经、改善微循环的药物配合治疗，2 组均治疗1 个疗程。

1.3.1 鼓室内注射组:患者取仰卧位，患耳向上，清洁消毒外耳道，在耳内镜下1%的卡因行鼓膜表面麻醉5 min，于鼓膜前下或后下象限鼓室穿刺，缓慢注入0.4 ml 甲泼尼龙(辉瑞公司，浓度为62.5 mg/ml)。务必使药液充满鼓室，嘱患者保持患耳向上头位30 min，勿作吞咽动作和说话。隔天注射1 次，4 次为1 个疗程。术后患耳保持干燥、避免进水和点药。

1.3.2 耳后注射组:在患侧耳后沟上1/3 处斜向外耳道后上方向进针(约筛区位置)，当针头接触骨面时停止，局部注射甲泼尼龙40 mg，隔日注射给药1 次，4 次为1 个疗程。

1.4 疗效评定 所有患者均于治疗前后行纯音测听。痊愈:受损频率听力恢复至正常，或达健耳水平，或达患病前水平;显效:受损频率平均听力提高30 dB 以上;有效:受损频率平均听力提高15 ～30 dB;无效:受损频率平均听力改善不足15 dB［2］。治疗总有效率为痊愈率、显效率及有效率之和。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以± s 表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效的比较 鼓室内注射组总有效率为66.7%，耳后注射组总有效率为64.3%，2 组总有效率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 2 组治疗效果的比较 例(%)

2.2 2组不同频率听力改善程度的比较 疗程结束后比较2 组纯音听力曲线各频率听力提高情况，2 组的平均听阈在各频率均有不同程度提高，0.5 kHz、1 kHz 和3 kHz 低、中频听阈的改善2 组之间没有显著的差异，而在4 kHz 和8 kHz 高频听阈的改善鼓室内注射组显著好于耳后注射组(P ＜0.05)。见表2。

表2 2 组各频率听力改善绝对值的比较 dB， ± s

表2 2 组各频率听力改善绝对值的比较 dB， ± s

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2.3 2组不良反应及并发症 鼓室内注射组一过性眩晕2 例，考虑为注射药物温度过低造成。短暂耳内疼痛2 例，耳内轻微烧灼感5 例;耳后注射组耳后注射部位胀痛3 例。上述症状均可耐受并自行缓解，所有患者均未出现全身不良反应。同时患有糖尿病、高血压、胃溃疡的患者在治疗过程中和疗程结束后病情均未加重。

3 讨论

突发性聋是指突然发生的，原因不明的感音神经性听力损失。突聋的病因很多，包括病毒感染、循环障碍、自身免疫、迷路膜破裂等，目前公认的还是内耳微循环障碍最为常见。到目前为止，突发性聋是极少数药物可以治愈的感音神经性聋中的一种。常规的治疗方案大多包括全身应用糖皮质激素、扩张血管和营养神经的药物治疗等。文献报告经过这些方案进行常规治疗的有效率差距较大，仍然还有相当一部分患者不能获得令人满意的效果。虽然突发性聋因听力曲线类型的不同致病原因各异，但由于糖皮质激素可抑制不同病因引起的内耳炎症反应、改善微循环、维持内外淋巴液的离子平衡，是目前治疗突发性聋的一线药物［3］。难治性突发性聋目前还没有明确的定义，一般指经过10 ～14 d 常规治疗无效的患者［4］。由于有血－迷路屏障存在，目前常规的糖皮质激素全身给药方式其血药浓度和作用时间很难达到持续治疗水平。虽然可以通过增加用药剂量和作用时间，增加内耳药物的有效剂量，但在全身应用大剂量糖皮质激素治疗时对患者会产生比较多的副作用，所以越来越多的学者开始尝试耳局部应用糖皮质激素来补救治疗常规治疗无效的这些难治性突发性聋。1996 年Silverstein 等［5］首先报道了在鼓室内应用地塞米松治疗耳鸣和突发性聋等内耳疾病，此后陆续有学者开始把鼓室内应用糖皮质激素作为突发性聋的一种补救治疗。圆窗膜具有良好的物质通透性，鼓室内注入糖皮质激素的优越性在于药物通过圆窗膜直接吸收，可以使外淋巴中的药物浓度达到较高水平和维持较长的时间。Chandrasekhar 等［6，7］的动物试验和临床研究均证明鼓室内注射糖皮质激素对突发性聋有确定的疗效，糖皮质激素内耳局部给药的药物最高浓度几乎比全身给药高出100 倍，同时药物在外淋巴液中的持续时间也更长。Parnes 等［8］在鼓室内分别注入地塞米松、甲泼尼龙、氢化考的松后，发现甲泼尼龙在内外淋巴液中药物浓度最高，作用时间最长，认为甲泼尼龙应作为糖皮质激素鼓室内给药的首选药物，因此我们的研究选用了甲泼尼龙作为耳局部注射的药物。

目前对于常规治疗失败的突发性聋的补救治疗，鼓室内注入糖皮质激素治疗难治性突发性聋在国内外已得到较广泛的认同和应用。研究发现，突发性耳聋患者应用糖皮质激素全身治疗无效，鼓室内注射糖皮质激素可以作为挽救手段，仍有大约20% ～61.9%的难治性突发性聋患者听力可以得到提高［9，10］。鼓室内局部应用糖皮质激素具有以下的优点:(1)靶向性强，可直接与内耳激素受体相结合发挥作用;(2)可避开血一迷路屏障，保证高浓度的药物进人内耳淋巴液，较全身用药起到更好的治疗作用;(3)无全身不良反应，可用于糖尿病、高血压、胃溃疡等激素使用禁忌证患者。

尽管鼓室内给药可有上述优势，但其为有创治疗方法，在一定程度增加了中耳感染机会，偶可导致鼓膜穿孔难以愈合，进入内耳的药物浓度不易控制，同时注射时患者可能出现短暂性眩晕、疼痛等不适症状。为克服鼓室内给药的缺陷，近年来我国学者首先倡导了耳后注射给药治疗突发性聋这一新型微创的治疗方法。其以操作简便、可控性强和副作用小等优点成为那些全身应用激素无效、有应用激素禁忌症和对鼓室内给药并发症有担心疑虑患者的新的治疗方式。动物实验表明，耳后给药药物更容易进入乙状窦、听泡和外淋巴液，与全身给药相比，达峰时间更早，峰浓度更高，维持时间更长［11］。

虽然耳后给药药物进入内耳的确切机制尚不明了，但药物经耳后皮下吸收后，首先回流至耳后静脉，再经由乳突导静脉汇入乙状窦这个可能机制已被多数学者所认可。有研究发现耳后给药药物可通过局部静脉回流在乙状窦中达到较高峰值，且持续时间相对较长，而在体循环血中一直保持着较低的浓度水平［12］。许多临床研究显示出耳后注射糖皮质激素无论对于突发性聋的初治还是难治性突发性聋的挽救性治疗均有着肯定的疗效［13］。我们42 例患者耳后注射治疗一疗程后总有效率为64.3%，与鼓室内注射治疗组的疗效没有显著差异，但两组各频率听力提高绝对值的比较，虽然两组各频率的平均听阈均有提高，但在4KHz 和8KHz 高频区鼓室内注射组较耳后注射组提高的更为显著。这可能与两组用药后甲泼尼龙在耳蜗淋巴液中的分布和浓度以及耳蜗各区域毛细胞的抗损伤能力和损伤后的修复能力不同有关。此结果提示鼓室内注射甲泼尼龙可以适用于所有听力曲线类型的难治性突发性聋患者，而耳后注射甲泼尼龙则更应针对中频和低频听力下降的难治性突发性聋患者。

1 Rauch SD.Intratympanic steroids for sensorineural hearing loss.Otolaryngol Clin North Am，2004，37:1061-1074.

2 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会.突发性耳聋的诊断和治疗指南(2005 年，济南).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41:325.

3 Schreiber BE，Agrup C，Haskard DO，et al.Sudden sensorineural hearing loss.Lancet，2010，375:1203-1211.

4 She W，Dai Y，Du X，et al.Hearing evaluation of intratympanic methylprednisonlone perfusion for refractory sudden sensorineural hearing loss.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，142:266-271.

5 Silverstein H，Choo D，Rosenberg SI，et al.Intratympanic steroid treatment of inner ear disease and tinnitus (preliminary report).Ear Nose Throat J，1996，75:468-476.

6 Chandrasekhar SS.Intratympanic dexmethasone for sudden sensorineural hearing loss:clinical and laboratory evaluation.Otology Neurotology，2001，22:18-23.

7 苏纪平，Bachmann G，唐安洲，等.局部和全身给药后泼尼松龙在外淋巴液中的浓度分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17:615-617.

8 Parnes LS，Sun AH，Fr eeman DJ.Corticosteroid pharmaco kinetics in the inner ear fluids:an animal study followed by clinical application.Laryngoscope，1999，109:1-17.

9 刘翔，郑亿庆，张志钢.鼓室内注射甲基强的松龙治疗难治性突聋的短期效果观察.听力学及言语疾病杂志，2008，16:294-298.

10 戴艳红，佘万东，杜小平.鼓室置管灌注甲泼尼龙治疗难治性突发性聋的听力疗效再分析.中华耳科学杂志，2010，8:68-74.

11 静媛媛，余力生，马鑫，等.耳后注射甲强龙治疗难治性突发性聋疗效分析.中华耳科杂志，2014，12:452-454.

12 静媛媛，余力生，李兴启.耳后注射复方倍他米松豚鼠血浆中药代动力学特征.听力学及言语疾病杂志，2009，17:354-357.

13 徐鸥，王静妙，刘砚，等.耳后注射皮质类固醇药物治疗突聋疗效分析.听力学及言语疾病杂志，2013，21:633-634.