PCLL教学模式在中医《内科学》临床教学中的应用*

陈智军刘梅花曾建斌

PCLL教学模式在中医《内科学》临床教学中的应用*

陈智军①刘梅花①曾建斌①

目的：通过以问题为导向的教学模式（PCLL）与传统教学方式对比研究，探索PCLL教学模式在中医《内科学》临床带教中的应用价值。方法：选取2005级中医专业本科生96名，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各48名，对照组采用传统课堂授课方式，观察组采用PCLL教学法。通过比较两组的中医内科学理论基础考试、中医内科临床操作考评、两种教学方式效果测评结果，评价PCLL教学模式的结果。结果：观察组的中医内科理论基础考试成绩、中医内科临床技术操作考评结果及带教方式的评价结果均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在中医《内科学》临床带教中应用PCLL教学模式，无论是内科基础理论还是临床实践能力方面，学生的成绩均优于传统教学方式，研究经过测评也显示PCLL教学模式优于传统教学方式。

中医内科学；临床带教；以问题为导向的教学模式；传统带教方式

随着现代科学技术的发展及医学科学的进步，人们对医疗卫生保健的需求发生了深刻的变化，对医药卫生人才的知识结构、技术水平、能力大小提出了更高、更新的要求，培养适应现代社会的合格卫生人才是新形势下大势所趋[1]。传统的教学方法，以教师传授知识为主，学生以死记硬背的方式接受知识，盲目追求高分，而缺乏探索知识、创新理论、应用知识的能力，使学校教学与临床实践严重脱节，学生只会应付考试，而在临床实践中却束手无策。因此高等医学教育必须全面推行素质教育，不断改革和完善现有的教学模式，培养高素质的复合型人才是新的医学目标实现的重要途径和手段[2]。以问题为导向的教学模式（Problem oriented clinic leading learning，PCLL）是一种“以问题为导向、以医学生为中心、以教师为引导”的教学方法，即“提出问题-自学解疑-拓宽讨论-教师引导-解决问题”，打破传统的“灌输式”的教育模式，能调动医学生学习的主观能动性和积极性，激发医学生的临床思维、创新意识，提高医学生的临床操作能力，训练学生与患者交流沟通的能力，从而进一步提高医学生的整体素质和临床教学质量[3-4]。结合本院的实际情况，在本校2005级临床本科生的《内科学》临床教学中首先试行了PCLL教学方法，获得了一定的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005级江西中医学院中医、中西医结合、骨伤、针灸推拿等专业本科生共96名学生。所有受试学生的成绩在进入医院实习时比较差异均无统计学意义（P>0.05），且都参加实习前相关培训和了解有关PCLL教学法的背景、PCLL与传统讲授教学之间的区别。按照随机数字表将96名学生分为对照组和观察组，每组各48名。对照组采用传统课堂授课方式；观察组再随机分六个小组，每组各8名，各小组设立1名组长和1名记录员，以小组的方式接受PCLL教学法。有缺席教学课程任一环节的学生都被排除在此项研究之外。

1.2 方法

1.2.1 PCLL教学法培训 对教师和学生宣讲PCLL，介绍有关PCLL教学法的背景、PCLL与传统讲授教学之间的区别以及目前国内外医学院校实施的进展情况。（1）教师培训：要使教师从知识的传授者、灌输者转变成学生交流过程的指导者与参与者[5]。由于PCLL教学法对老师的教学技能和课堂组织驾驭能力的要求较高，教师除具有某一学科的知识结构外，还需要有相关学科的扎实基础，严密的逻辑思维和良好的组织领导能力，灵活运用知识分析问题、解决问题，从而在学生讨论时能调节讨论气氛，控制讨论节奏，适时地给与引导[6]。在编写PCLL教案时，教师能精选临床病例，根据学生特点及学科要求创造良好的问题情境[7]。（2）学生培训：培训学生从接受“填鸭式”教学法向接受PCLL教学法转变。培养学生分析问题，解决问题能力；与患者、家属、医务人员的沟通能力；信息管理、文献查阅能力；主动学习与批判性思维的能力[8]。

1.2.2 教学内容 （1）中医内科学理论基础部分：熟悉六气和六淫的基本概念，分清外感风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪和内生风、寒、湿、燥、火五种病理因素的不同概念。（2）中医内科学临床实践部分：熟悉六淫的致病特点及其所致各证的临床表现，如外感疾病：伤寒六经病证，瘟病卫气营血病证、三焦病证。内伤杂病：脏腑经络病证、气血津液病证。并掌握其治法方药及常用的中医治疗方法：解表法、清热法、攻下法、和解法、温里法、补益法、消导法、理气法、理血法、固涩法、开窍法、镇痉法。

1.2.3 PCLL教学法 （1）教学设计：以感冒病案为例，临床选择10例感冒患者，首先按中医理论以六气和六淫的基本概念阐述感冒患者的病因，再按中医辨证要点，将10例患者分为表寒、表热、暑湿兼夹症，并分别阐述各症的症状，然后采用分类证治。（2）教学流程：①临床带教老师在相关科室选取住院典型病例，取得患者及其家属的配合。②医学生接触患者，通过询问病史，体格检查，参考有关的辅助检查结果，获得第一手的临床资料。③发现问题，利用课本及检索工具（如通过万方数据库、中国知识网及Pubmed等）查阅并获取相关资料，进行分析、整理。④学生针对问题，特别对自学未解决的问题，展开小组集体讨论，小组组长要发挥自己的管理、协调的能力，小组每位成员都要充分发言，各抒己见，相互补充，共同提高，小组的记录员要详细记录每位学生的发言内容，并准备PPT幻灯片。⑤带教老师参与小组的讨论，引导学生思考问题。在讨论结束后，教师引进循证医学理念对所讨论的内容进行总结和点评。

1.2.4 评估方法 （1）带教效果评价内容：理论考试科目：疾病的诱发因素（六气）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的证型分类、疾病的辨证原则、疾病的辨证施治。临床技术操作科目：针对10例感冒患者，每位学生对感冒的病因与分型、诊断要点与病证鉴别、实验室及影像检查、基本治则、辨证要点及施治进行分析，并开具中医处方。（2）带教结果评价内容：学生创造性思维能力、表达能力、健康教育能力、相关理论水平、与他人的沟通能力、自学能力、应用和处理问题能力、协调和合作能力、带教内容组织形式好、教师为学生提供导学咨询等服务、教师与学生互动性、达到了教学目的。（3）评价方法：理论考试采用0～100分评分。技术考试组织7位副高以上职称的高级内科中医师、西医师，对学生在10例感冒患者的诊断与治疗的测评结果进行考评。考评结果按优（85～100分）、良（75～84分）、及格（60～74分）、不及格（60分以下）。带教结果评价，通过发放测评表，采用优、良、差打“√”，带教老师与学生互评。

1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料统计采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的中医内科理论基础考试结果比较 观察组的疾病的诱发因素（六气）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的证型分类、疾病的辨证原则、疾病的辨证施治考试成绩均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组的中医内科临床技术操作考评结果比较 观察组在感冒的病因与分型、感冒的诊断要点与病证鉴别、感冒的实验室及影像检查、感冒的基本治则、感冒的辨证要点、感冒的辨证施的考评中，成绩均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组的中医内科理论考试结果比较（±s） 分

表1 两组的中医内科理论考试结果比较（±s） 分

表2 两组的中医临床操作考评结果比较（±s） 例

表2 两组的中医临床操作考评结果比较（±s） 例

2.3 两组带教方式的评价结果比较 通过学生与带教老师互评，观察组在学生创造性思维能力、表达能力、健康教育能力、相关理论水平、与他人的沟通能力、自学能力、应用和处理问题能力、协调和合作能力、带教内容组织形式好、教师为学生提供导学、咨询等服务、教师与学生互动性、达到了教学目的等方面均优于对照组，见表3。

3 讨论

临床教学是高等医学实践教学重要组成部分，是培养合格医学人才的关键环节。学生通过临床实践，把学校所学的理论知识与临床实践有机地联系在一起，为即将从事医学事业的医学生开启了成功的第一步。临床毕业实习的好坏、质量的高低，对医学生今后的职业生涯有着举足轻重的影响[9]。

中医内科学在中医临床医学中占有极其重要的位置，它不仅是临床医学各科的基础，而且与各科都存在着密切的联系，要想学好中医内科学，学生必须要有扎实的基础医学知识和严谨的逻辑思维能力。由于中医内科理论的深奥莫测，要使学生深刻理解、全面掌握、运筹帷幄，教学工作还面临诸多困难。因此只有创新改革，提高学生的学习积极性以及临床实践的应变性，才能提高教学质量，培养出基础理论扎实、技能操作规范、动手能力较强的适应临床工作需要的应用型人才[10-11]。

表3 两组带教方式的评价结果比较 例

续表3

为了培养合格的现代化医学人才，国内外对高校医学教学方法进行了大量的探索与研究，PCLL教学方法就是其中之一[12-13]。PCLL教学方法以问题为导向，以问题为学习的起点，并鼓励学生提出问题，而这些问题并没有固定的解决方法和过程，需要通过学生的合作、共同探究去逐步找到问题的解决方法。教学中以学生自主学习、自我完善为主，教师则退居后台，仅在关键时刻起到点拨、引导作用[14]。学生的学习是一个过程，在这个过程中，取得成功固然可喜，而失败同样也是宝贵的财富。教师应允许学生失败，善于引导鼓励学生从失败中汲取教训、及时反思，并最终走向成功。

PCLL教学方法为医学生营造了探讨学术、追求真知的自由空间，宽容失败的环境。此种创新教育环境有利于充分开发潜能并激励进取，真正做到使学生的个人主动性、创造性得到有效发展，健康地培养出一名临床职业医生所具备的性格与气质特点的预备生，培养其自身建设的医学职业素质，终身负责的理念，以便适应现代社会发展的需求，跟上时代的步伐，实现为社会发展和人类健康而奉献终身的崇高愿望[15]。

与传统教师讲授为主的“预习-临床实习-复习-考试”教学方法不同，PCLL强调以学生为主的“提出问题-自学解疑-拓宽讨论-教师引导-解决问题”探究式教学模式。采用“授人以鱼，不如授人以渔”的方式，培养学生独立思考和独立判断的思维能力。使学生由依赖知识，掌握知识，进行知识的广泛迁移到逐渐形成知识、技能掌握的深化，塑造一种稳定的个性心理特征，使自已成为救死扶伤、全心全意为患者服务的合格医务人员。

本研究通过比较两组中医内科理论考试中疾病的诱发因素（六气）、疾病的致病因素（六淫）、疾病的证型分类、疾病的辨证原则、疾病的辨证施治，每位学生对感冒的病因与分型、感冒的诊断要点与病证鉴别、感冒的实验室及影像检查、感冒的基本治则、感冒的辨证要点、感冒的辨证施治进行分析，并开具中医处方的结果比较，PCLL教学方法教导的学生成绩明显比传统教学方法教导的学生好。在两种教学方法的效果评价上，学生创造性思维能力、表达能力、健康教育能力、相关理论水平、与他人的沟通能力、自学能力、应用和处理问题能力、协调和合作能力、带教内容组织形式好、教师为学生提供导学、咨询等服务、教师与学生互动性、达到了教学目的等几项测评结果，PCLL教学方法遥遥领先。

两种教学方法比较的结果说明，临床教学质量不仅要依靠教师，更要依靠广大医学生。传统的强制、灌输的教学方式只能培养出复制知识、生搬硬套知识的学习奴隶。PCLL教学关键在于启发医学生如何学，在学生具备一定基础知识与基本操作技能的基础上，临床教师提出具有诱导性的问题，使医学生对老师提出的问题产生解疑的兴趣，形成独立、完整的思路，有层次地深入地去解决问题，并从结果中得到满足感和宝贵的经验，逐步形成能独立解决临床问题、为患者看病、治病、拯救患者生命的能力。

从PCLL教学方法的试验过程中，本研究悟出了许多临床教学的经验：（1）接触患者是临床学习第一步，也是学习的主要渠道。医学生必须充分从患者身上获取疾病相关的信息，在接触患者中收集资料，在对资料进行整理分析中发现新的问题，回过头去再了解与收集情况，得出对疾病的新认识。经过这种实践-认识-再实践-再认识的过程，使得对疾病的认识深化，更贴近疾病的本质，收到“见病学病知病”的效果。这种“从实践中来，到实践中去”的务实学习是临床学习的最基本、最常见和最有效的学习方法。（2）“临床基本功”的核心是“临床思维”。临床学习的学生，在学习和掌握面对患者、实施技术操作、完成医疗流程的具体医疗事务的过程中，要注重临床思维方法的学习，从对单一疾病的认识过度到认识一个患者-有着不同主诉、不同体征的患者，结合已学的基础知识，引导学生系统化地联系和深层次地思考，进行归纳、推理、判断，找出各部分知识点之间的内在联系，如病因和病理机制之间，病理生理和临床表现之间，诊断与治疗之间，基础知识与临床知识之间，局部与整体之间等，从而明确疾病发生发展的规律，诊断和治疗的方法和原则。通过抓住病因、讲透机制、阐明病理变化与临床表现之间的内在联系，充分启发、培养学生临床思维能力，练就“临床基本功”。（3）由学生搜集整理病例内容和相关资料，制作成PPT文件，以多媒体形式进行介绍。多媒体教学可以做到图像、文字、影像和声音等多种信息同时作用于学生的感官，给学生以强烈的视觉刺激，为学生感知、理解和记忆教学内容提供了条件，促进了知识的巩固，有助于学生加深记忆。（4）临床病例讨论需要学生自己动手整理资料和查阅文献，并设置讨论的问题，因此提高了学生的总结和分析能力，培养了勤于思考和科学推理的能力。通过病例讨论，学生敢于提出问题及解答问题，并展开热烈讨论，从而提高学生的语言表达能力[16]。病例讨论促使教与学真正互动，教学相长。病例讨论过程中，学生向老师提问，有时提出的问题具有一定的难度，这促使教师在讨论前要认真准备，查阅有资料，这样才能主持有较高水平的病例讨论，由此促进了教师知识的不断更新深入，使教师的教学能力得到提升。同时针对中医院校学生的特点，在病例分析中适当增加一些中医的病证，让学生同时写出中医和西医的诊断，可以逐渐锻炼学生用不同的思维方式思考问题，将中医与西医的知识有机地结合在一起，做到融会贯通，对将来的临床工作大有裨益[17]。（5）良好的医患沟通才是培养一个合格好医生的必备条件。美国的医学院校从第一年就开始训练医学生与患者互动的能力，从简单交流开始，到详细采集病史，再到进一步提供检查、诊疗咨询意见[18]。选择合适患者保证实践教学质量，养成“患者至上”的良好爱患观念，在人格尊严上医生和患者建立平等友好的关系，是未来医学生走上医疗岗位的重要基石。

虽然PCLL教学方法有众多的优势，但要将PCLL教学方法实施的更好，还要在临床教学中进一步探索更多新的经验。

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PCLL Teaching Model Applied to Internal Medicine Clinical Teaching of Traditional Chinese Medicine

Chen Zhi-jun，LIU Mei-hua，ZENG Jian-bin.//Medical Innovation of China，2015，12（33）：101-105

Objective：To explore practical value of PCLL in traditional Chinese medicine Internal Medicine through comparative study of clinical teaching problem-oriented teaching model （PCLL） and traditional teaching methods.Method：96 cases in 2005 grade TCM undergraduate were selected ，they were divided into the control group and the observation group according to a random number table，48 cases in each group.The control group was given traditional classroom teaching methods，the observation group was used PCLL pedagogy.The results of PCLL teaching modle were evaluated by theoretical basis examinations of internal medicine，internal medicine clinical practice and evaluation resultsof two teaching methods.Result：The Chinese medicine theory examination， internal medicine clinical practice results and evaluation results of teaching methods of observation group were better than the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Students’ achievement in PCLL teaching mode of Chinese medicine is better than traditional teaching methods either basic theoretical of internal medicine or clinical practice capacity. After evaluation study also showed that PCLL is superior to traditional teaching methods.

Internal medicine；Clinical teaching；Problem-oriented teaching mode；Traditional teaching methods

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.33.034

2015-07-19） （本文编辑：周亚杰）

江西省高等学校教学研究课题（JXJG-07-10-11）

①江西中医药大学附属医院 江西 南昌 330006

陈智军

First-author’s address：Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Nanchang 330006，China