膀胱炎症性肌纤维母细胞瘤1例并文献复习

庞翔 杨建均 莫增密 林伟文 江波 李文刚 周大庆

患儿，女，4岁1月，因“尿频3月，发现下腹部包块2月”入院。查体：膀胱区隆起，可触及一7cm×7cm大小包块，较固定，质硬，轻度压痛；B超检查：膀胱左侧壁可见一低回声肿物；CT检查：膀胱左侧壁见一8cm×7cm大小肿物，密度不均，增强后不均匀强化，左侧输尿管受压，左肾重度积水（图1）；膀胱镜检查：膀胱内肿物，色粉红，较光滑，质脆，表面有出血点，几乎占满膀胱，未见左侧输尿管口（图2）；膀胱镜取病理提示：（膀胱）炎性肉芽组织，可见坏死。完善术前准备后，在全麻下行膀胱部分切除术及左侧输尿管再植术，术中见膀胱内巨大肿瘤，9cm×7cm大小，蒂宽，位于左侧壁，游离左侧输尿管至壁段并离断，于距肿瘤蒂部2cm连同膀胱壁切除膀胱肿瘤，左输尿管再植于膀胱左侧顶壁。患儿术后恢复好，随访6个月，无复发。术后病理检查，大体标本：灰黄色不规则组织9cm×8cm×7cm，表面较光滑，呈半球形凸起，切面灰白、编织状、质硬；镜下检查：肿瘤主要由增生活跃的肌纤维母细胞构成，但核无明显异型性，核分裂象亦罕见，间质淋巴细胞及浆细胞易见，累及肌层；免疫组化：CD117、SMA、CK（－），DES部分（＋），CD34、FⅧ 血管（＋），Ki－67（＋主要为炎症细胞表达），VIM（＋）。符合炎症性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）诊断，低度恶性风险（图3、4）。

图1 CT影像

图2 膀胱镜下左侧壁球状肿物

图3 纵横交错的肌纤维细胞 （HE染色，×10）

图4 浆细胞背景中见梭形红染的肌纤维母细胞，病理性核分裂少见（HE染色，×40）

讨论 IMT是一种罕见的低度恶性肿瘤，可发生于多个器官及组织，来源多样化，发生于膀胱内亦不多见，国内报道为数不多，术前往往不易诊断。组织学上，在慢性炎性细胞的背景中可见活跃的纤维组织增生，但细胞无明显异型性。目前认为与感染、组织修复、传染病或免疫有关，但IMT的真正病因尚不清楚［1－2］。IMT多年来一直未能正式命名，既往使用过的名称有“炎性假瘤”、“炎性纤维黏液瘤”、“浆细胞肉芽肿”、“结节性筋膜炎”等。随着研究的深入，2002年WHO将其定义为：由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞和（或）淋巴细胞的肿瘤。

IMT虽然来源多样，但发生于膀胱内比较罕见。近年文献报道膀胱IMT可发生于任何年龄阶段，病例报告最小的患者为7d，最大者88岁，常见于40～50岁，男女比例（1.33∶1）［3－4］。膀 胱IMT 最 常 见 的 临 床 表 现 为 血 尿 及 尿频，少数可出现尿痛、腹部疼痛、上尿路梗阻等症状，少见发热、体重减轻等全身症状。

膀胱IMT的病理改变为黏膜下肿物，呈结节状或球状膀胱内凸起，宽蒂，切面可呈灰白色凝胶状，有时可见肿瘤部分区域坏死，肿瘤可累及膀胱肌层。大部分膀胱IMT小于2cm，大小范围从1.5～13.0cm不等，可发生于膀胱各壁［5］，本例最大直径9cm。组织病理学上膀胱IMT主要有三种亚型：①黏液型：肥胖或梭形肌纤维母细胞疏松排列，周围为水肿黏液样背景，其中伴大量炎性细胞浸润。②梭形细胞密集型：增生的梭形细胞紧密束状排列，可见正常的核分裂象，浆细胞穿插于肿瘤细胞之间，常伴淋巴细胞结节形成。③纤维型：瘤细胞密度低、伴胶原板层形成，并可见局灶性钙化［6］。免疫表型：膀胱IMT和其他部位IMT显示同样的免疫表达谱，瘤细胞胞质VIM弥漫（＋），梭形细胞胞质SMA、MSA局灶至弥漫（＋），部分病例Des（＋），Myo、actin、S－100蛋白、CD117均（－）。此外，多项比较研究证实ALK极少表达于除IMT之外的其他膀胱梭形细胞肿瘤［7－8］，因此，ALK 在 膀 胱IMT 的 鉴 别 诊 断 中 具 有 应 用 价值。

膀胱IMT临床表现没有特异性，多被误诊为膀胱癌、膀胱肉瘤等膀胱肿瘤，易造成过度治疗，主要因为：①本病缺乏特异性的临床表现及影像学表现。②本病较罕见，医护人员对本病了解、认识不足。③对于本病膀胱镜活检准确率不高。我们认为，对于有尿路感染病史，影像学提示膀胱实质肿瘤，呈球状凸起，膀胱镜检查见表面较光滑、活检提示炎症性病变、疾病发展较缓慢的患者，应高度怀疑本病。鉴别诊断：①与膀胱平滑肌肉瘤鉴别：膀胱IMT与平滑肌肉瘤最为相似，影像学上往往不易区分，有文献报道，CT增强扫描时由于膀胱肉瘤微细血管密度较IMT低，故其强化程度较膀胱IMT低，且肉瘤恶性程度高，肿瘤血管壁成熟度低，血管壁不完整，对比剂容易漏出随微小静脉回流，导致延迟期病变强化迅速降低，而膀胱IMT的肿瘤血管高成熟度保证了病变延迟期持续显著强化［9］。病理学上，平滑肌肉瘤细胞异型明显，核分裂象较多，可见病理性核分裂象，组织坏死明显，免疫组织化学染色VIM（＋）。有些病例α－SMA、肌特异性肌纤维蛋白及结蛋白也可（＋）。②与葡萄状横纹肌肉瘤鉴别：本病常呈息肉状，具有梭形及带状细胞和黏液性基质等，故需和横纹肌肉瘤鉴别。横纹肌肉瘤的细胞形态更多样，异型性明显，胞质呈强嗜酸性，带状细胞常有横纹，上皮下有“形成层”，免疫组化染色ALK 可（＋）（阳性率约为20%），肌红蛋白（＋），而IMT的ALK多呈强阳性表达（阳性率约为79%）［10］。③与膀胱癌鉴别：膀胱癌多发生于中老年人，影像学上多数膀胱癌表现为膀胱壁增厚、菜花状新生物或向腔内突出的肿块，与膀胱IMT多呈类圆形肿块还是有一定的区别，但膀胱IMT与较大的孤立性膀胱癌尚难鉴别。中晚期膀胱癌可浸润周围脂肪间隙，而膀胱IMT周围脂肪间隙清楚，膀胱癌可有盆腔其他器官或淋巴结转移，回顾各文献报道，均未见膀胱IMT患者有转移。此外膀胱癌组织活检、脱落细胞学检查均较IMT易明确诊断。

膀胱IMT为真性低度恶性肿瘤，有局部生长复发倾向。有学者［11］提出经抗炎治疗，可使肿瘤缩小甚至消退，但国内外公认首选治疗应以手术治疗为主。对于较小的肿瘤，单纯行TURBT即可，肿瘤较大、蒂宽、压迫输尿管口时，可行膀胱部分切除术，尽量保留膀胱功能，本例行膀胱部分切除术治疗。由于术前诊断困难，可考虑术中行病理冷冻检查，进一步明确诊断，避免过度治疗，目前尚无证据证明术后化疗或放疗的效果。据文献报道［12］，患者术后多数预后较好，膀胱IMT复发、转移极为罕见。我们认为，膀胱IMT术后可不需化疗及放疗，但仍需长期随访。

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