保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术治疗ⅠB1～ⅡA期宫颈癌的临床研究

吴翠杰 崔静雯

近年来，随着妇科内镜诊疗技术的发展，治疗早期宫颈癌进入了“微创时代”［1］，尤其是腹腔镜广泛性全子宫切除术（laparoscopic radical hysterecto－my，LRH）、腹腔镜保留神经广泛性子宫切除术（laparoscopic nerve－sparing radical hysterectomy，LNRSH）等得到广泛应用。关于LNRSH，多数研究者［1－4］已证明了其可行性、安全性，其手术要点着重于对盆腔植物神经系统的细微解剖和分离，但术中寻找盆腔植物神经难度较高，如何寻找一种简单手术方式成为临床研究的重点［5］。本研究通过整体保留盆腔植物神经所在的解剖结构，即输尿管下方系膜样结构，使手术步骤简化，且效果满意，现报道如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2012年1月至2014年11月在我院接受保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术治疗的24例早期宫颈癌患者作为研究组，以2009年1月至2011年12月接受LNRSH手术的24例早期宫颈癌患者作为对照组。入组标准：①按2009年国际妇产科联盟（FIGO）更新的宫颈癌临床分期标准为ⅠB1～ⅡA期，肿瘤直径＜4cm；②术前均行宫颈活检和宫颈癌病理诊断；③术前CT或MRI均未提示宫旁浸润和盆腔淋巴结转移；④无明显手术禁忌证和重要脏器功能障碍。排除标准：①临床分期为ⅡB期及以上；②术前有排尿、直肠功能障碍；③术前放疗或化疗者。两组手术均由同一术者完成。两组患者的平均年龄、体重指数、临床分期及病理类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

二、手术方法

手术均在腹腔镜下完成，要求两组患者的广泛子宫切除范围均实现PiverⅢ型标准。在行广泛性全子宫切除术前，均先实施盆腔淋巴结清扫术。

1.研究组：采用完整保留输尿管下方系膜的腹腔镜广泛子宫切除术。关键步骤［6］：①用超声刀钝性分离冈林间隙、直肠阴道间隙，在两者间靠近骶骨的韧带附着部位切断宫骶韧带，完整保留韧带外侧的输尿管系膜以及其内的腹下神经（hypogastric nerve，HN）结构；②在髂内动脉的子宫动脉起始端，凝固切断子宫动脉和子宫静脉；③在直肠侧窝和膀胱侧窝间充分暴露主韧带，于接近盆壁处把主韧带组织切断结扎至直肠中动脉，保留直肠中动脉以完整保留其下方的盆腔内脏神经（pelvic splanchic nerves，PSN）结构；④在输尿管隧道顶部，沿输尿管切断浅层膀胱宫颈韧带至膀胱入口处，彻底游离输尿管，暴露并钝性分离其下方的深层膀胱宫颈韧带和阴道旁组织，暴露第四间隙，在贴近阴道壁处切断子宫支，将含有下腹下丛（inferior hypogastric plexus，IHP）及膀胱支的输尿管系膜平面整体外推；⑤在第四间隙内外侧贯穿、切断、结扎深层膀胱宫颈韧带的静脉丛，进一步保留膀胱支终末段；⑥将膀胱继续下推，于完整保留的输尿管系膜片状结构内侧，切断、缝扎阴道直肠韧带和阴道旁组织，把阴道前壁切开，从阴道翻出子宫，再经阴道把阴道后壁切断，取出标本。

2.对照组：采用LNRSH手术。技术要点是术中处理子宫各韧带及阴道旁组织时，对盆腔植物神经的各个部分（包括HN、PSN、IHP及其发出的膀胱支）进行细致的解剖、分离、保留，手术步骤参见文献［2］。

三、观察指标

1.平均手术时间、术中出血量、术中副损伤、术后住院天数。

2.术后膀胱、直肠功能的恢复情况。所有患者术后均置放Foley尿管，术后第3天开始鼓励缩肛运动，第8天拔尿管并测残余尿（PRV），以膀胱有充盈感、自感排尿满意、PRV≤50ml作为膀胱功能恢复指标。对于膀胱功能未能恢复者，重新保留尿管，直至PRV≤50ml为止。观察两组患者术后第8天膀胱功能恢复例数、膀胱功能恢复的实际天数、术后排气和排便时间。

3.术后随访6～24个月，观察有无肿瘤复发或转移。

四、统计学方法

采用SPSS 19.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用±s表示，组间采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

研究组与对照组比较，平均手术时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均无术中副损伤病例。两组术后第8天膀胱功能恢复例数、膀胱功能恢复时间、肛门排气及排便时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

术后随访6～24个月，所有患者经超声检查及妇科检查，均未发现阴道残端和腹壁穿刺口复发病例。

表2 两组患者各项手术相关参数比较

讨 论

一、保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术在技术上的可行性

外科手术和解剖学的发展，为LNSRH术式的改进提供了理论依据。Yabuki等［7］提出了一个新的保留盆腔自主神经的解剖学理论，认为宫旁软组织系统分为肌筋膜、系膜样结构两大系统，支配膀胱的自主神经走行于输尿管系膜及矢状位方向周围的薄片状结构中，可通过盆腔的固有解剖结构辨识此平面。Touboul等［8］采用解剖学、影像学及手术相结合的方法，验证了输尿管正下方存在自主神经平面，且其周围无重要结构，存在术中完整保留的可能。Kato等［9］首次尝试在术中通过保留输尿管系膜来保留盆腔植物神经结构。国内学者李斌等［6］在“神经平面”理论的基础上，对NSRH术式进行改良，既保留了神经结构的完整性，又简化了手术步骤。卢艳等［10］探讨了保留盆腔自主神经平面的腹腔镜下根治性子宫切除术的技术要点、可行性，认为该术式在技术上安全、可行。本研究依据此理论，利用盆腔内特有的4个间隙，即直肠旁间隙、冈林间隙、膀胱旁间隙、第四间隙，以及解剖标志，通过保留输尿管系膜进而保留神经，术中并不对神经结构进行过细的解剖。本研究结果显示，保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术与LNSRH手术相比，平均手术时间明显缩短（P＜0.05），且均无术中副损伤病例，术后随访6～24个月也均无复发和死亡病例。说明保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术由于减少了对神经结构的细致解剖，简化了手术步骤，节约了手术时间，技术上相对简单易行。

二、保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术效果评估

对保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术，目前尚未建立统一、系统的手术效果评估方法，多数文献都是评估盆腔植物神经结构功能的恢复情况，包括膀胱功能、直肠功能及性功能。卢艳等［4］对LNSRH治疗早期宫颈癌的疗效和安全性进行了Meta分析，结果显示LNSRH术后患者膀胱功能恢复比LRH组好。葛伟平等［11］观察LNSRH对膀胱和直肠功能恢复的影响，结果显示LNSRH组术后留置尿管时间短，术后肛门排气早，泌尿系统症状及排便异常情况均较LRH组少（P＜0.01），且恢复快。理论上讲，保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术由于更为完整地保留了盆腔植物神经，避免了过度解剖、分离等操作对神经组织的损伤，更利于膀胱、直肠功能的恢复。本研究显示，行保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术组第8天膀胱功能恢复的患者比例略高于LNSRH组，患者膀胱功能恢复平均时间、肛门排气平均时间、术后排便平均时间都略少于LNSRH组，但未达到统计学意义，可能与病例数少有关。这说明保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术最起码也与LNSRH效果相同，能够明显改善患者的膀胱功能障碍，有利于患者直肠功能的恢复，缩短住院时间。

三、保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术根治性评估

手术的根治性是恶性肿瘤根治术的核心，只有保证根治性，改良手术才有意义。关于LNSRH，Hertel等［12］对比了122例LNSRH与124例常规根治性子宫切除术，随访2年，局部复发率两组无显著差异。本研究在行保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术时，子宫各支持韧带及阴道的切除范围均达到了PiverⅢ型子宫切除术的标准，原则上对手术根治性不应造成影响。但为了完整保留输尿管系膜及其内的神经结构，有部分远端和外侧的宫旁组织未能完全切净。对此，本研究在入组适应证上做出限制，要求肿瘤直径＜4cm，阴道受侵仅限穹窿部分。本研究术后随访6～24个月，均无复发和死亡病例。

综上所述，保留输尿管系膜的腹腔镜广泛子宫切除术在技术上是安全、可行的，与LNSRH手术效果相当，且简化了手术步骤，更有利于患者术后膀胱、直肠功能的恢复。该术的根治性、远期复发率和生存率等治疗肿瘤手术的核心问题，还需要多中心、大样本、前瞻性临床随机研究。

［1］ 赵俪梅，谢江燕，徐燕，等.宫颈癌微侵袭手术的研究进展［J］.中华妇幼临床医学杂志：电子版，2012，8（1）：69－72.

［2］ 梁志清.子宫颈癌腹腔镜保留神经广泛子宫切除术的模式程序选择及技巧［J］.中华临床医师杂志：电子版，2013，7（4）：1364－1366.

［3］ 朱前勇，郭伟平，申沛，等.腹腔镜下系统保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌38例［J］.重庆医学，2011，40（21）：2128－2130.

［4］ 卢艳，姚德生，欧婷瑜.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌疗效和安全性的Meta分析［J］.中国循证医学杂志，2012，12（6）：666－671.

［5］ 陈功立，王延洲，陈勇.早期宫颈癌腹腔镜保留神经的广泛子宫切除术［J］.实用妇产科杂志，2012，28（12）：997－999.

［6］ 李斌，李巍，孙阳春，等.保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术的术式改良研究［J］.中华妇产科杂志，2010，45（3）：221－223.

［7］ Yabuki Y，Asamoto A，Hoshiba T，et al.A new proposal for radical hysterectomy［J］.Gynecol Oncol，1996，62（3）：370－378.

［8］ Touboul C，Fauconnier A，Zareski E，et al.The lateral infraureteral parametrium：myth or reality［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，199（3）：242.

［9］ Kato K，Suzuka K，Osaki T，et al.Unilateral or bilateral nerve－sparing radical hysterectomy：a surgical technique to preserve the pelvic autonomic nerves while increasing radicality［J］.Int J Gynecol Cancer，2007，17（5）：1172－1178.

［10］ 卢艳，姚德生，莫凌昭，等.腹腔镜下保留盆腔自主神经平面根治性子宫切除术的初步临床研究［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（4）：347－351.

［11］ 葛伟平，陈龙，张萍，等.保留盆腔自主神经的腹腔镜广泛子宫切除术对膀胱和直肠功能恢复的影响［J］.中国微创外科杂志，2014，20（9）：816－829.

［12］ Hertel H，Köhler C，Michels W，et al.Laparoscopic－assisted radical vaginal hysterectomy（LARVH）：prospective evaluation of 200patients with cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2003，90（3）：505－511.