静安寺街道社区卫生服务中心舒缓疗护患者病情评分状况及相关因素研究

徐慧明，曹文群，缪 俊

随着我国老龄化步伐的加剧，老龄人口数量成倍增长，2013年老年人口已突破2亿，老龄化水平达14.8%［1］。老年终末疾病、老年癌症发病率也随之增加，加之独生子女的大量涌现，社会对临终关怀的需求越来越强烈，需求量也急剧增长［2－3］。2012年9月，静安寺街道社区卫生服务中心作为上海市首批开展舒缓疗护的试点单位之一，建立了舒缓疗护病房，并开始收治临终期患者，截至2014年1月共收治111人次，现将患者病情评分状况报道如下，以期为后续舒缓疗护工作的开展提供经验和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年9月—2014年1月上海市静安寺街道社区卫生服务中心舒缓疗护病房收治的接近生命终点的患者111人次，根据住院期间的转归分为死亡组 (即院内死亡，n=95)、未愈组 (即入院后病情无明显变化，结局为出院回家者，n=7)、好转组 (即入院后病情好转，结局为出院回家者，n=4)和转院组 (即入院后患者要求转入其他医院继续治疗者，n=5)。患者收治标准:(1)病理诊断确诊的晚期癌症患者，或虽无病理诊断，但肿瘤生化及影像诊断支持癌症晚期的患者;(2)临终患者病情评估表评分［4］低于50分或病情评分虽高于50分，但患者有明显疼痛的;(3)已放弃治疗性治疗的。

1.2 研究工具 (1)患者一般情况统计表。对收治的患者建立电子档案，内容包括姓名、年龄、入院及出院时间、住院天数、最后转归等信息。(2)临终患者病情评估表。主要对患者的摄入 (18分)、体能活动 (18分)、年龄 (10分)、呼吸 (10分，次/min)、意识 (10分)、血压 (6分，收缩压)、脉搏 (6分，次/min)、营养状态 (6分)、脏器状况 (4分)、体温 (4分)、尿量 (4分，ml/d)、水肿情况 (4分)12个项目，分5个级差 (级差比例为100%、50%、30%、20%、10%)进行评估［4］，由经过统一培训的全科医生根据患者各个项目分级情况进行打分，100分即为满分，根据级差以此类推。所得的总分数即为病情评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，单因素方差分析 (One－Way ANOVA)比较4组在病情评分、住院时间和年龄方面的总体差异;组间两两比较采用LSD－t检验。采用Pearson相关分析死亡组患者的病情评分与住院时间的相关性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 111人次患者，年龄为47～100岁，平均为75岁，70岁及以上占68.5%。经病理诊断确诊的癌症患者107人次 (占96.4%)，另外4人次占位性病变，虽没有病理检查，但影像学诊断和血液肿瘤标志物诊断均支持癌症晚期。患者入院后的转归为死亡的占85.6%(见表1)。

2.2 病情评估及住院情况 4组患者在住院时间和年龄上差异均无统计学意义 (P＞0.05);而在入院病情评分上差异有统计学意义 (P＜0.05)，其中未愈组和好转组的病情评分与死亡组相比差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。Pearson相关分析结果显示，死亡组患者的病情评分与住院时间 (即入院后死亡时间)具有一定的相关性 (r=0.208，P=0.043)。

表1 111人次患者的一般情况Table 1 The general information of 111 patients

表2 4组患者的入院病情评分、住院时间和年龄比较 (±s)Table 2 Comparison of admission condition score，hospitalization time and age in four groups

表2 4组患者的入院病情评分、住院时间和年龄比较 (±s)Table 2 Comparison of admission condition score，hospitalization time and age in four groups

注:与死亡组相比，*P＜0.05

组别 人次 病情评分(分)住院时间(d) 年龄(岁)死亡组 95 47.1±89.2 26.9±30.7 75.0±12.2未愈组 7 60.3±12.2* 45.7±50.9 74.9±14.2转院组 5 51.3±87.0 8.4± 6.1 73.4±15.8好转组 4 59.6±16.1* 17.5±20.4 67.0±10.0 F 值0.001 0.209 0.650 6.181 1.538 0.549 P值

3 讨论

临终关怀主要针对临终患者死亡过程的痛苦和诸多问题，为临终患者及家属提供的生理、心理、社会的全面支持与照护［5］，其目的既不是治疗疾病或延长生命，也不是加速死亡，而是协助解决临终患者各种基本生理需要，控制疼痛，缓解症状，尽可能地使临终患者处于舒适状态，提高临终生活质量，达到优死的目的。在临终关怀过程中，准确评估患者病情，预估患者生存期，从而可以采取相应的关怀措施。当前现状是，如果预估生存期超过100 d者，以居家静养为主，给予心理方面的疏导和护理。对于预计生存期小于1个月的患者，则可以收入舒缓疗护病房。因此，预估患者生存期是非常重要的。

从收治患者的病情评分情况看，死亡组的病情评分均值为47.1分，平均死亡时间为入院后27 d左右。而未愈组患者的病情评分均值为60.3分，高于死亡组，该部分患者住院后，病情稳定，平均住院时间为45 d左右，最后选择出院居家疗养。好转组患者病情评分均值为59.6分，也高于死亡组，入院后，病情好转，平均住院时间为17 d左右，选择出院居家疗养。另有部分患者 (转院组)入院后，不满意以缓解疼痛和症状为主的姑息治疗，选择转院继续进行治疗性治疗，此类患者病情评分均值为51.3分，与死亡组无差异。鉴于舒缓疗护病房的目的结合此次观察结果，应以患者病情评分低于50分为收入舒缓疗护病房的参考值，院内的舒缓疗护时间可控制在4周左右。对于病情评分≥50分的患者，无明显疼痛的，应优先考虑居家静养。

从收治患者的一般情况看，本次收治的111人次中，以晚期癌症患者为主，明确诊断为癌症的占96.4%。据报道，在英国约10%的临终关怀患者为患有心脏疾病、脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及艾滋病等非恶性肿瘤的患者，这个比例在美国达到20% ～30%［6］。可见，临终关怀患者的疾病谱还很狭窄，仅局限于恶性肿瘤患者，这与我国拥有全世界较大比例的心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病及艾滋病患者的现实相矛盾。此外，本次收治患者年龄最小47岁，平均年龄达75岁，其中70岁及以上的患者占68.5%，可见，临终关怀服务的对象偏重于老年人，甚至是高龄人，忽视了患有白血病和先天遗传方面等疾病的儿童对临终关怀的需求［7－8］。因此，拓展临终关怀患者的疾病谱，关注不同年龄层次患者对临终关怀的需求，将临终关怀延展至其他终末期临终患者及其家属，应是我们下一步的工作目标。

基于社区卫生服务中心的舒缓疗护 (临终关怀)工作，于2012年作为上海市政府实事工程正式启动后，一直获得市政府的重点支持，这符合当前社会需求，也提升了上海城市的文明水平。本中心作为上海市首批开展舒缓疗护的试点单位，对舒缓疗护工作实施中的情况及时地进行总结、分析和评估，以期为舒缓疗护工作在社区的后续开展提供忠实的经验和宝贵的借鉴。

［1］吴玉韶.老龄蓝皮书:中国老龄事业发展报告 (2013) ［M］.北京:社会科学文献出版社，2013:2－3.

［2］ Wang YL，Jin QL，Chen FH，et al．The investigation of the requirements of hospice at home for the patientswith advanced cancer［J］．Chinese General Practice，2010，13(10):3193 － 3194.(in Chinese)王颖丽，金其林，陈风华，等.晚期肿瘤患者“宁养”服务的需求情况调查［J］．中国全科医学，2010，13(10):3193－3194.

［3］ Xu W.Health status of elders in urban communities and their demands for health services in China ［J］．Chinese General Practice，2010，13(9):2846－2849.(in Chinese)徐蔚.我国城市社区老年人健康状况评价及医疗服务需求调查［J］．中国全科医学，2010，13(9):2846－2849.

［4］上海市社区卫生服务中心临终病人病情 (生存期)评估单.上海市社区舒缓疗护 (临终关怀)工作规范［S］.上海市卫生局，2012.

［5］ WHO.WHO definition of palliative care［EB/OL］.［2013－02－04］.http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.

［6］ Smith R，Williams N，Thomas K.The American way of death［J］．Health Serv J，2007，117(6057):28 －29.

［7］ Howell S.Pediatric palliative care［J］．Pediatrics，2007，120(1):244－245.

［8］ Feudtner C，Feinstein JA.Shifting place of death among children with complex chronic conditions in the United States，1989—2003 ［J］．JAMA，2007，297(24):2725－2732.