德胜社区卫生服务中心四级康复模式的构建及实施效果分析

张金声，李和兴，林杰荣，张 茜，徐九霞，李建昆，韩琤琤

我国自1986年开始有计划、系统地推进社区康复［1］，现全国已超过1 300万残疾人得到不同程度与方式的康复服务，社区康复取得良好成效，但距我国8 300万残疾人需求相距甚远［2］。同时，随着我国疾病谱的变化，全国人口老龄化进程加速，慢性、高致残疾病发病率逐年增高，残疾与功能障碍人群扩大，康复需求日益增加［3］，而受到康复资源匮乏、人才短缺等诸多因素的影响，使得社区康复服务出现能力低、利用率低的不足，加剧了康复需求与服务间矛盾。为进一步推进社区康复的发展，为更多的残疾人提供更好的康复服务，实现“人人享有康复服务”目标，建立适合我国国情及地域特征的社区康复体系，构建完善的社区康复模式势在必行［4］。笔者查阅和参考国内外关于社区康复现状和康复服务模式的相关文献［3－7］，自2006年5月起在北京市德胜社区卫生服务中心开始构建并实行四级康复模式，即社区卫生服务中心住院康复－中心门诊康复－社区卫生服务站 (街道康复室)康复－家庭康复模式，开展分级医疗康复、康复护理、康复技术指导、康复宣教等持续综合的康复服务活动，将康复推进到社区，服务到家庭，并对康复服务效果进行定期评估，探索社区四级康复模式的有效性，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 据2005年10月统计，北京市德胜地区常住人口10.4万，各类持证残疾人1 480例 (占1.42%);截至2012年5月，德胜地区常住人口12万，残疾人1 837例 (占1.53%)。从2006年开始，本中心实行四级康复模式，截至2012年，共收治695例脑卒中患者。本研究选取部分研究对象进行效果评价:(1)选取2006年9月—2008年9月收治的脑卒中患者 (均由上级医院确诊)，根据是否接受规范的康复治疗，分为治疗组46例〔其中男29例，女17例;年龄为45～81岁，平均年龄为 (68±13)岁〕和对照组37例〔其中男21例，女16例;年龄为54～84岁，平均年龄为 (71±12)岁〕。两组性别、年龄间差异均无统计学意义 (χ2=0.338、t=1.081，P＞0.05)，具有可比性。 (2)2006年8月—2008年10月，本中心对辖区内残疾人进行健康宣教，并观察和评定其康复知识掌握和行为活动改变情况。发放问卷1 480份，收回有效问卷治疗前1 412份、治疗后1 401份，有效回收率分别为95.4%、94.7%。

1.2 社区四级康复网络的构建与实施

1.2.1 构建社区四级康复网络 随着“分级医疗，双向转诊，康复在社区”医疗新格局的逐步形成，建立适应社区层面的科学有效的康复模式，寻求最佳的社区康复方式，是推动、落实社区康复的重要基础环节。北京德胜社区卫生服务中心自2006年5月构建以中心的康复医学科为骨干，卫生服务站、街道康复室为平台，家庭为基础，依托三甲医院对口支援和双向转诊为技术支持的家庭－卫生服务站/街道康复室－中心门诊－住院康复的四级康复模式［2］(见图1)。根据患者病程、病情，满足残疾与功能障碍者不同的康复需求，提供有效、便捷、系统、持续、综合的康复服务。

1.2.2 社区四级康复实施 德胜社区卫生服务中心康复医学科设置接诊室、康复评定室、物理治疗室、作业治疗室、言语认知治疗室、理疗室、中医适宜技术治疗室，总面积420 m2的康复区，康复设施、设备符合北京市A类社区中心标准［8］。为残疾与致残疾病功能障碍患者提供康复治疗、训练;并负责四级康复患者的康复评定、查房，负责指导卫生服务站康复护士康复训练计划的制定，承担康复对象分诊、转介工作。负责全中心康复医师、康复治疗师及康复护士技术指导与培训，指导四级康复宣教如康复护理宣教等工作。

图1 社区四级康复模式Figure 1 Four levels rehabilitation model in community

中心建有30张床位的康复病房，收治经三甲医院早期康复治疗后仍需接受康复护理及支持等后续治疗的脑血管病、骨关节病术后及其他致残疾病需住院康复的患者，以及功能障碍严重、大医院不收治而家庭病床处理困难的慢性病患者［2］。中心下设7个卫生服务站，每个服务站设置有康复室，面积20～30 m2，配置简易康复设备 (符合北京市A类卫生站标准)［8］，由一名经过三甲医院或康复中心进修6个月［9］后，再经北京市卫生局进行社区康复专业培训后上岗的康复护士来承担卫生站和家庭康复服务，并开展社区康复宣教、康复技术指导、康复转介，协助街道残联进行残疾筛查及康复需求调查。卫生服务站全科医生团队为有需求残疾人建立健康档案，安排康复护士进行定期随访;培训陪护人以协助患者完成训练作业和生活自理。中心门诊、卫生服务站均承担辖区内享受低保残疾人的免费康复训练与康复护理服务，经为期6个月医学康复治疗后转诊至社区街道康复站、康复俱乐部进行免费训练。继由全科医生团队定期随访与慢性病管理。末期康复评估后决定康复对象转街道残疾人康复俱乐部参加活动与训练，或回家随访、预防复发，或重返工作岗位，社区随访2次/年，对疑难患者则向上级医院转诊或转介到康复中心。本中心按照以上四级康复网络模式接诊康复对象，经评估后，根据病情和患者需求安排在中心门诊、住院、卫生服务站或家庭进行康复治疗，并根据患者的功能变化适时调整康复治疗方案。

1.3 评价指标 脑卒中患者的康复疗效评估:采用Fugl－Meyer运动功能评定量表 (FMA)评估患者运动功能障碍［10］，采用Barthel指数评估患者基本日常生活活动能力［11］。残疾人康复知识知晓情况包括残疾发生原因、残疾分类、早期康复优势、残障的预防等，行为改变情况包括积极主动参与训练、主动参与家务活动、戒烟限酒、良好心理等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区康复需求及利用情况 截至2012年，德胜地区脑卒中患者有医疗康复需求者共252人，其中接受康复训练的有205人 (81.3%)。德胜地区残疾人康复护理需求者共75人，实施康复护理的有68人 (90.7%)，接受康复护理指导的有73人 (97.3%)。6年间辖区内接受不同形式康复宣教的残疾人达98.0%(1 800/1 837);利用全科医生团队为残疾人建立健康档案达93.5% (1 718/1 837);1 718个建档人群中有1 563人按时接受随访，随访率为91.0%(每6个月随访1次，患慢性病者每月1次)，残疾人慢性病管理率为91.0%(1 100例合并慢性病的残疾人患者中，有1 001例接受规范化管理)。

2.2 脑卒中患者康复效果 治疗前两组患者FMA及Barthel指数评分间差异无统计学意义 (P＞0.05)，治疗后两组患者FMA及Barthel指数评分间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 辖区内残疾人康复知识掌握及行为改变情况 残疾人健康宣教前、后社区康复知识掌握及除戒烟限酒、参与社区活动外的行为活动改变情况间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2、3)。

3 讨论

社区康复服务是康复专科医院等机构康复的补充和后延，承担着进一步提高残疾人活动能力、改善患者生活自理能力、减轻家庭负担的重要任务。本研究结果显示，社区康复医疗服务能有效提高患者的肢体功能及日常生活活动能力，能让更多的患者掌握相关的康复知识，改变不良的行为习惯［12－13］。随着四级康复模式的进一步实施和推广，将使更多的残疾人认识到社区康复的有效性、重要性，参与到社区康复医疗中来，进而更好地实现“人人享有康复服务”的目标。

表1 治疗前、后两组患者FMA及Barthel指数评分比较 (±s，分)Table 1 Comparison of FMA and Barthel index scores between the two groups before and after treatment

表1 治疗前、后两组患者FMA及Barthel指数评分比较 (±s，分)Table 1 Comparison of FMA and Barthel index scores between the two groups before and after treatment

注:FMA=Fugl－Meyer运动功能评定量表

组别 例数 FMA治疗前 治疗后对照组治疗后Barthel指数治疗前37 26±18 32±20 30±15 42±13治疗组 46 27±26 48±28 33±21 52±20 t 0.21 3.03 0.76 2.74 P值值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 社区康复宣教前、后残疾人康复知识掌握情况比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of the rehabilitation knowledge mastery for disabled before and after health education

表3 社区康复宣教前、后残疾人行为活动改变情况比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of the behavior change for disabled before and after health education

社区四级康复的实施为分级医疗、双向转诊、康复在社区这一新的医疗方式的形成进行尝试，为建立分层级、分阶段的康复医疗服务体系的建立提供理论依据。四级康复模式可促进患者在综合医院、社区卫生机构间的分级医疗康复、双向转诊，且可发挥三甲医院、专科医院与社区卫生机构对口支援的技术支持与康复质量保障作用，使疾病恢复期患者在社区得到专业康复医学指导，预防再发的医疗干预及慢性病管理，接受健康教育指导，提高患者运动功能水平和日常生活活动能力。

社区康复是社区卫生服务六位一体 (预防、医疗、康复、保健、健康教育、计划生育指导)服务模式中的重要组成部分。社区康复在社区卫生服务中起着重要的特殊的作用，是实现预防－医疗－康复－支持这一康复理念的实践，是影响社区卫生服务整体质量的重要因素。目前北京市社区卫生服务工作中社区康复发展滞后、水平参差不齐，个别单位还未真正建立康复科或有此项目却很少开展工作，全科医生、机构管理者对社区康复认识存在偏差，卫生主管部门对社区卫生服务的绩效考核社区康复所占比例过低，人才流失、技术匮乏严重影响着社区康复发展。同时，社区居民对社区康复接受度低，三甲医院的对口支援力度不够，双向转诊尚未真正落实也使得社区康复发展缓慢。社区康复在居民生命全周期健康管理中的重要地位与作用应引起重视。

实施社区四级康复模式的6年中所收治脑血管病患者年龄为45～81岁，提示着社区康复对象大多数为老年慢性病功能障碍人群，普及老年医学，开展老年康复项目仍是社区医疗和社区康复的主要服务内容。高龄所出现的功能降低、日常生活活动能力下降、老年综合征、认知与行为疾病应作为全科医生和康复医生共同关注的社区干预项目，开展以老年综合评估为工具，以老年功能保存和恢复为目的，采取多学科参与模式实施老年康复、护理，提高社区老年人生活质量，延长老年人健康寿命，将是社区卫生服务的长期任务。

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