超声引导技术应用于桡动脉再次穿刺置管

董 敏，吴文春，曹雅军，邓孝桢，吕宏伟

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院麻醉科（湖北襄阳441000）

超声引导技术应用于桡动脉再次穿刺置管

董 敏，吴文春，曹雅军，邓孝桢，吕宏伟

湖北中医药大学附属襄阳市中医医院麻醉科（湖北襄阳441000）

目的探讨超声引导技术在桡动脉再次穿刺置管的应用。方法需再次桡动脉穿刺置管的患者22例，短轴平面外超声引导，观察桡动脉损伤状况，记录穿刺置管成功率。结果超声下桡动脉损伤的类型包括血管痉挛、管腔闭塞、血肿形成等；21例患者再次同侧穿刺成功，成功率95%；有一例需更换至对侧穿刺。全组患者未见其他并发症。结论超声引导用于桡动脉再次穿刺置管成功率高，并发症少，是必要的补救措施。

超声引导；动脉损伤；再次桡动脉穿刺

经桡动脉穿刺置管动态血压监测是大手术以及重症患者必要的监护手段。但由于动脉细，压力高，管壁厚，穿刺置管难度较大；一旦首次穿刺失败，常造成局部血管痉挛，血肿形成，以及动脉内膜剥离，给后续的穿刺操作带来困难［1］。目前尚无研究关注穿刺失败对血管壁造成的损伤，对如何提高再次穿刺成功率也缺乏研究。超声技术广泛应用于临床［2］，超声引导下神经阻滞、动静脉置管是临床麻醉研究的热点问题。本研究选取2015年1月—2015年8月期间需再次行桡动脉穿刺置管的患者22例，在超声引导下进行操作，现将结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。需进行再次穿刺的原因包括：首次盲探法穿刺失败，术后监护患者穿刺针堵塞、脱落以及部分患者病情反复需要再次进行有创血压监测。排除标准包括：穿刺部位皮肤或软组织感染、严重外周血管疾病，侧支循环受损或严重凝血病的患者［3］。最终纳入研究的患者共22例，男13例，女9例，平均年龄（58.7±8.6）岁。

1.2 穿刺前准备所有患者均开放静脉，除常规监测心电图、无创血压、脉搏以及血氧饱和度外，未行机械通气的患者给予面罩吸氧，流量2 L／min。手术室内穿刺的患者以1μg／（kg·h）速度泵注右美托咪定（0.1mg／mL，批号14110832，江苏恒瑞医药股份有限公司）镇静，不合作的患者由病房医生提供镇静，清醒患者给予必要说明缓解紧张情绪。

1.3 操作过程选择与上次穿刺同侧的桡动脉，手臂外展背屈、腕部以纱布卷垫高使手腕处于旋后伸展位。采用Simens ACU X300数字化超声诊断仪定位，线阵探头，频率5～10MHz（西门子医疗有限公司，德国）。在超声探头表面以及前臂皮肤涂少许耦合剂，沿桡动脉短轴方向进行扫描。观察血管形态，测量血管深度，必要时沿长轴进行扫描。选择位置表浅、无明显痉挛、血肿或夹层的一段进行穿刺，在体表适当标记。常规消毒皮肤，拟穿刺部位涂少许无菌凝胶，探头用无菌保护套包裹。采用短轴－平面外技术。在探头远心端0.5～1 cm处以1%利多卡因细针浸润麻醉，超声下可以显示局麻药在皮下组织的扩散。

左手持探头时注意力度适中，过于加压有可能使皮下组织以及血管变形移位，同时要保持血管位于屏幕正中。右手持20G Supercath 5动脉穿刺针（型号：SP120－20－31，TogoMedikit Co.Ltd，日本）以大约40°方向朝向桡动脉中点进行穿刺。由于超声束有一定厚度，当针尖接近动脉上方后，显示屏上可以看到低回声组织中的高信号针尖，如不能确定针尖位置则微调穿刺针，可见针尖位置改变导致的周围组织运动。针尖向动脉推进过程中，注意调整探头方向，保证针尖可见。当穿刺针光点进入桡动脉后，针蒂内部可见回血。如回血顺畅可将针尾放平10°～15°进行置管；如无回血或者回血不畅，可考虑外套管未完全进入血管，则继续缓慢进针1～2mm或者将针尾放低进行观察，然后采用捻转手法进行置管。

1.4 观察指标观察血管损伤后的形态改变，记录穿刺次数（穿刺针进入皮肤到置管成功或退出皮肤记为一次，调整针尖角度的轻微改变不计入穿刺次数）、穿刺成功率（同一部位穿刺超过3次以上定义为失败，换另一部位进行操作），观察并发症。

2 结果

2.1 血管损伤形态再次穿刺前触诊可发现皮下组织肿胀，动脉搏动减弱或消失。超声下正常桡动脉管腔呈圆形，管壁光滑，轻压探头可见搏动，多普勒可探及血流信号，见图1；而受损桡动脉则出现血管痉挛变细、管腔形态不规则、动脉内膜毛糙增厚或夹层、甚至管壁撕裂、周围血肿形成等不同形式损伤，见图2～4。

2.2 穿刺置管结果采用针尖与探头匹配的同步技术，全程显示针尖回声，见图5。本组病例中，21例患者一次穿刺置管成功，成功率95%；有1例患者超声显示针尖已进入血管腔而针蒂未见回血，反复3次均失败，行多普勒扫描提示血流停滞，后更换对侧桡动脉穿刺成功。全组患者未见其他并发症。

图1 正常桡动脉

图2 穿刺失败后桡动脉痉挛

图3 桡动脉极度痉挛，管腔几近闭塞

图4 桡动脉壁损伤，血肿形成

图5 黑色箭头指示进入桡动脉的针尖信号

3 讨论

再次进行桡动脉穿刺时，由于动脉壁损伤、血肿形成，其搏动往往变弱甚至消失，使再次穿刺变得困难。近年来兴起的超声引导下血管穿刺技术作为传统的桡动脉盲法穿刺技术的替代或补救措施已逐渐应用于临床［4］。超声引导下再次血管穿刺时，可以观察到血管痉挛、管壁毛糙、夹层、血肿压迫等现象，使管腔变细。甚至有个别患者，多次穿刺导致管腔严重痉挛甚至血流停滞，多普勒探测不到血流信号。这也可以解释为何多次穿刺以后即使超声下显示针尖已经进入血管腔，而针蒂却一直没有回血的原因。以上各种不同形式的血管损伤也提示在进行桡动脉穿刺的过程中，应尽可能提高首次穿刺成功率；如首次穿刺置管失败，应及时压迫避免血肿形成，并尽早利用可视技术引导，切忌盲目进针或使用暴力置管，加重血管损伤。

从腕关节上方10～15 cm开始桡动脉进入深部组织。由于位置较深一方面穿刺难度增加，另一方面穿刺针在组织中行进的部分延长而埋入血管内的部分相对变短，增加脱出机会。与初次穿刺相比，再次置管时穿刺点的选择受限。考虑到前次穿刺对血管造成的损害，很难在桡动脉纵轴上找到足够长、完整光滑的目标血管满足长轴平面内技术的要求，而短轴平面外技术对血管长度的要求不如长轴平面内技术那么严格。因此在本项研究中所有患者均采用短轴－平面外技术进行穿刺置管。在使用此方法时，重要的一点是针尖向动脉推进过程中，采用“fol⁃low the tip”技术［5］，保证针尖光点一直可见，即：保持超声探头与穿刺针运动相匹配的速度，随着穿刺针的行进调整声束入射的角度，使针尖与声波呈正交直角。此时穿刺针尖成为良好的反射截面，声波能尽量捕捉到针尖信号，成像效果最为理想［6］。同时由于跟踪的是针尖信号，也避免了因穿刺过深导致的动脉后壁穿透、血肿形成等并发症。也有研究认为采用此种技术时，由于针尖与探头／超声图像方向成直角关系，针尖进入皮下后很难判断超声图像中的声影是针尖还是针干的一部分，如果采用先平面内再平面外的方法也可以降低并发症的发生［7］。

由于桡动脉痉挛、狭窄、迂曲等原因［8］，即便采用超声引导，穿刺置管仍有失败可能。因此在穿刺前应对动脉进行扫描，了解管腔是否狭窄、管壁是否夹层或血肿、血管走行是否迂曲，避开不宜穿刺置管节段，提高成功率，减少并发症，减轻患者痛苦。

总的来说，超声引导技术用于桡动脉再次穿刺置管定位准确，成功率高，并发症少，是必要的补救措施。

［1］ 靳红绪，王忠义.超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在危重患者桡动脉穿刺置管中的应用［J］.广东医学，2015，36（1）：101－103.

［2］ 寇卫政，王黎伟，杨留中，等.超声在恶性梗阻性黄疸患者经皮经肝穿刺胆道引流中的应用［J］.新乡医学院学报，2014，31（10）：837－839.

［3］ Jonathan Ailon，Ophyr Mourad，Vince Chien，et al.Ultra⁃sound－Guided Insertion of a Radial Arterial Catheter［J］. The New England Journal o f Medicine，2014，371：e21（1）－（4）.

［4］ Gu WJ，Tie HT，Liu JC，et al.Efficacy of ultrasoundguided radial arterial catheterization：a systematic review and meta－analysis of randomized controlled trails［J］. Crit Crae，2014，18（3）：R93.

［5］ Goh G，Tan C，Weinberg L.Dynamic ultrasound－guided，short axis，out－of－plane radial artery cannulation：the“follow the tip”technique［J］.Anaesth Intensive Care，2013，41（3）：431－432.

［6］ 田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2011：9－17.

［7］ 陈广俊，许楠，唐帅，等.平面内一平面外技术相结合的超声引导下桡动穿刺置管策略［J］.北京医学，2013，35（6）：453－457.

［8］ 权哲峰，池萍，张本厚，等.超声引导桡动脉穿刺置管的临床应用效果［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（1）：56－57.

Ultrasound Guided Radial Artery Re－cannulate

DONG Min，WUWenchun，CAO Yajun，DENG Xiaozhen，LV Hongwei
（Department of Anesthesia，Xiangyang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiangyang 441000，China）

ObjectiveTo explore the application of ultrasound guided in radial artery re－cannu⁃late．MethodsThe ultrasound guided short axis，out－of－plane radialartery re－cannulate w as per⁃form ed on 22 patients．Observe the injury of vessle，record the success rate．ResultsThe type of artery destruction includes vascular spasm，dissection，occlusion，as w ell as hem atom a．Tw enty－one cases succeeded；Only one needed puncture catheter in contralateral．ConclusionGuided Ultrasound can be em ployed in radial artery re－cannulate w ith higher success rate and less com p lications．

ultrasound guided；artery injury；re－cannulate

R614.3

A

1008－8164（2015）04－0025－03

2015－10－29责任编辑：牟冬生

董敏（1977－），女，湖北天门人，硕士，主治医师，主要从事临床麻醉。