探讨Wells评分、Geneva评分及改良Geneva评分应用于国内肺血栓栓塞症患者的诊断价值

李文玲，王占鳌，田兴仓，朱力，王志军，龚瑞，张正平，孙凯，蒲艳军

（1.宁夏医科大学总医院 放射科，宁夏 银川750004；2.宁夏医科大学，宁夏 银川750004）

快速、方便、准确的诊断和早期治疗肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），能够明显降低致死性PTE的发生，减少慢性血栓性肺动脉高压形成。因此，PTE的诊断问题一直是国内外医学界关注的焦点。大量研究表明，对疑似PTE的患者进行临床可能性预测已成为PTE诊断策略的重要基础[1]。由于绝大多数PTE患者具有一种或多种危险因素，根据患者的危险因素、病史、症状和体征，构建临床预测模型，将患者患PTE的危险度按高度可能、中度可能和低度可能进行划分，对高度、中度可能患者进行积极、有效的影像学检查，以排除或确诊有无PTE；对低度可能患者进行临床观察和随访，不仅避免临床漏诊和误诊，还节约医疗成本，减轻患者的经济负担[2]。1997年以来[3-4]，西方国家已有3种PTE临床评分，本研究探讨这些方法对国内疑似肺栓塞患者的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集宁夏医科大学总医院2006年7月-2009年3月，因临床上疑似PTE形成，而行64层螺旋CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）检查的住院患者。

1.1.1 排除标准 临床资料丢失或者不全、对行CT造影检查有禁忌证（对碘对比剂过敏、肾功能不全患者）、年龄<18周岁、影像资料不全或丢失、扫描过程和图像后处理不规范及影像诊断结果不明确。

1.1.2 病例入选的质量控制 ①入选患者严格按照排除标准选入患者，使所有患者具有良好的代表性，防止选择偏倚的发生；②对入选的患者，在采集临床指标前，根据文献复习汇总确定所要采集的临床指标；在采集的过程中，对各项临床指标的定义经过2名医师严格统一的判定；③影像学结果判定由2名同年资医师在盲法下做出诊断结果，不一致时由1名高年资医师决定，以保证统一的诊断标准。

1.2 方法

行CTPA（Somatom Definition，德国Siemens公司产双源64层螺旋CT机）检查，患者仰卧于检查台上，双上肢置于头部上方两侧，扫描范围自肺尖到膈底，从头侧向足侧扫描，或反之。扫描层厚64.0mm×0.6mm，螺旋1.3～1.5，机架旋转1周的时间为0.33 s。管电压120 kV，管电流300mAs（实际管电流计算机根据患者体形自动匹配），扫描视野30～40 cm。显示层厚1.0mm层距1.0mm，显示矩阵512×512，图像重建算法为标准算法。造影剂为非离子碘水溶液（Ultravist或Omnipaque，300mgI/ml），使用高压注射器通过16～18G针头自一侧前臂静脉注入，造影剂总量为80～90ml，注药速度3.5～4.0ml/s，扫描延迟时间采用自动触发技术，兴趣区设定在主肺动脉（左右肺动脉分叉前），触发域值为150Hu，每秒检测1次，扫描开始时间设定为在时间密度曲线峰值达域值后再延迟5 s，在5 s的延迟期内通过自动录音引导患者深吸气末闭气。患者一次闭气完成整个胸部扫描。

1.3 肺血栓栓塞症的影像诊断标准及图像分析

1.3.1 肺血栓栓塞症的CT肺血管造影诊断标准及肺血栓栓塞症的诊断标准 ①动脉完全闭塞使整个管腔无造影剂充填，与同一级肺动脉相比有扩张表现；②中心型肺动脉充盈缺损周边由造影剂环绕；③偏心型肺动脉充盈缺损与管壁呈锐角[5]。符合其中之一即诊断PTE。本研究以CTPA检查作为PTE的诊断标准。

1.3.2 图像分析 所有的图像传输至图像后处理工作站（syngo Multi Modality Workplace，德国Seimens公司）进行观察。由2名有经验的胸部放射医师（分别工作8和10年）共同对所有患者的影像进行诊断分析，以2名医师的共同结果作为最终的诊断结果，当意见不一致时，由第3名更有经验的放射医师（工作15年）与其一起诊断分析得出共同的最终结果。放射医师诊断分析时不知道患者的临床症状和体征以及其他的临床信息。分析影像时，放射医师通过观察横轴位图像和应用多平面重建技术，并可以自由修改窗宽窗位以达到最佳显示效果。

1.4 国外3种肺血栓栓塞症的临床预测模型

1.4.1 W ells评分 Well评分标准为[2]：①深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛）加3分；②肺栓塞的可能性大于其他疾病加3分；③心率>100次/min加1.5分；④4周内手术史或制动加1.5分；⑤既往DVT史或PTE史加1.5分；⑥有咯血症状加1分；⑦恶性肿瘤史（正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗）加1分。最终得分<2认为肺栓塞低度可能，2～6分认为中度可能，>6分认为高度可能。

1.4.2 Geneva评分 Geneva评分方法需纳入指标包括血气分析和胸部X线表现，具体指标如下[3]：①年龄60～79岁加1分，年龄≥80岁加2分；②既往PTE或DVT史加2分；③近期手术史加3分；④脉搏≥100次/min加1分；⑤PaCO2<4.80kPa（36.0mmHg）加2分，PaCO24.80～5.19 kPa（36.0～38.9mmHg）加1分；⑥PaO2<6.50 kPa（48.7mmHg）加4分，PaO26.50～7.99kPa（48.7～59.9mmHg）加3分，PaO28.00～9.49kPa（60～71.2mmHg）加2分，PaO29.5～10.99 kPa（71.3～82.4mmHg）加1分；⑦一侧膈肌抬高加1分；⑧片状肺不张加1分。最终得分≤4分认为肺栓塞低度可能，5～8分认为中度可能，≥9分认为高度可能。

1.4.3 改良Geneva评分 改良Geneva评分标准具体如下[4]：①年龄>65岁加1分；②既往DVT或PTE史加3分；③1个月内手术史（全身麻醉下）或下肢骨折史加2分；④活动性恶性肿瘤（实体或血液恶性肿瘤活动性，或接受治疗时间在1年内）加2分；⑤单侧下肢疼痛加3分；⑥有咯血症状加2分；⑦心率75～94次/min加3分；⑧单侧下肢深静脉触痛伴下肢水肿加4分。最终得分为0～3分认为低度可能，4～10分为中度可能，≥11分为高度可能。

1.4.4 评价方法 根据数据库录入的临床信息，按3种PTE临床评分方法对纳入的患者进行临床评分和分级。为保证患者打分和分组采用的标准一致，在研究开始，由2名临床医师一起对3种评分的所有指标进行讨论和定义，并且在研究过程中严格按照评分指标评分，如果评分不一致时，2名医师重新打分，最后得出一致结论。本研究将低度可能组的患者作为PTE阴性患者，中度可能和高度可能组的患者作为PTE阳性患者。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，并计算各种检查方法的诊断准确性。分别计算3种PTE临床评分预测PTE的敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）。并用ROC曲线下面积评价其诊断准确性，用Z检验比较组间曲线下面积的差异。MEDCALC 11.5软件绘制ROC曲线并进行组间Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

行CTPA检查的患者704例，共诊断PTE 213例（29%）。其中，男性124例（58%），女性89例（42%），平均年龄56岁，中位数年龄57岁（20～87岁）。

2.1 3种肺血栓栓塞症临床评分对肺血栓栓塞症的诊断效能比较

以CTPA为金标准，对704例疑似患者分别进行Wells评分、Geneve和改良Geneve的评分。由于Geneve评分需要除外吸氧条件下所进行的血气分析，故纳入Geneve评分的疑似PTE患者为451例，排除吸氧患者253例。3种PTE临床评分中，低、中、高度可能组的例数和确诊PTE患者数见表1；3种评分诊断PTE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表2。

表1 3种PTE临床评分低、中和高度可能组的例数和确诊PTE患者数 例（%）

表2 3种PTE临床评分预测PTE的价值 %

2.2 3种肺血栓栓塞症临床评分ROC曲线下面积的计算

ROC曲线越接近坐标的左上角，说明曲线下面积越大。结果显示，3种评分方法的ROC曲线下面积以Wells评分最高，其次为改良Geneve评分，最低的为Geneve评分。见附图和表3。

2.2 Z检验比较3种肺血栓栓塞症临床评分诊断肺血栓栓塞症的ROC曲线下面积

采用Z检验比较3种评分ROC曲线下面积（见表4）。可以看出Wells评分与Geneva评分比较，Wells评分与改良Geneva评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Geneva评分与改良Geneva评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。根据平均秩次进一步推断，以Wells评分的效果最好，即Wells分值越高，PTE发生的可能性越大。

附图 3种PTE临床评分诊断PTE的ROC曲线

表3 3种PTE临床评分诊断PTE曲线下面积

表4 3种PTE临床评分诊断PTE的Z检验

3 讨论

在本组研究人群中，Wells评分、Geneve评分和改良Geneve评分为低、中和高度可能性3组中PTE的实际发病率为15.0%～18.0%、33.0%～48.0%和35.0%～85.0%，可见在高度可能性组中PTE的发病率差异明显，Wells评分最高（85.0%），Geneve评分最低（35.0%）；在中度可能性组中PTE的发病率以Wells评分最高（48.0%）；在低度可能性组中PTE的发病率以Wells评分最低（15.0%），该组数据可以反应出Wells评分较另外2种评分预测PTE的价值高。中高度可能组中的PTE患者数占中高度可能组的比例即3种评分预测PTE的阳性预测值（PPV）为：Wells评分>改良Geneve评分>Geneve评分；低度可能组中的非PTE患者数占低度可能组的比例即阴性预测值（NPV）为：Wells评分>改良Geneve评分>Geneve评分。中高度可能组中的PTE患者数占所有PTE患者数的比例即敏感性为：改良Geneve评分>Geneve评分>Wells评分；低度可能组中的非PTE患者数占所有非PTE患者数的比例即特异性为：Wells评分>Geneve评分>改良Geneve评分。由结果中的数据可以发现，3种临床评分的特异性和阳性预测值相差较大，而阴性预测值较接近，敏感性差异不明显。由敏感性和特异性可知，Wells评分能正确地排除73.1%的非PTE患者，正确地判断70.1%的PTE患者；Geneva评分能正确地排除37.0%的非PTE患者，正确地判断79.1%的PTE患者；改良Geneva评分能正确地排除31.0%的非PTE患者，正确地判断86.4%的PTE患者。可以看出3种评分的诊断价值主要在于判断PTE，其中改良Geneva评分的判断价值（敏感性）最大，而Wells评分排除PTE的价值（特异性）明显高于Geneva评分和改良Geneva评分。

ROC曲线是一种广泛应用于定量表达检查方法或检查者判断准确性的数理统计方法。表示检查准确性的传统评价指标有敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值。但这些指标要求检查结果在病人和正常人中均为正态分布，检查结果要以二分法的方式表示，即结果不是阳性就是阴性。而在评价影像学指标时，往往不仅采用这种二分法，如在表示CT值时，可以用连续型变量；观察者在描述影像学征象时，由于观察者本身的经验或图像质量不够理想，对于征象的肯定程度也可有所不同，通常按照不同的把握度，分成不同的等级[6]。不同诊断方法或观察者在进行评价时，采用的标准不同，这个诊断标准又称为阈值。传统的灵敏性和特异性等指标由于受到阈值的影响，难以客观描述诊断的准确性。而ROC方法表示的评价准确性，与每个检查方法或观察者所采用的诊断标准（阈值）无关，曲线上的每个点称为操作点，表示在一个阈值下的敏感性和特异性，整条曲线表示在所有可能阈值下的TP和TN的集合[7]。因此，本研究采用ROC曲线分析方法，分析Wells评分、Geneve评分和改良Geneve评分对PTE的预测价值并进行比较。所采用的MEDCALC统计学软件，是利用双正态模型中的a值和b值，基于最大似然估计法来拟合ROC曲线，计算曲线下面积及标准误，通过Z检验比较非配对诊断实验间的差异有统计学意义，曲线越接近坐标的左上角表明该试验对某种疾病的诊断准确度越高。从本研究结果可以看出Wells评分AUC=0.783，Geneve评分AUC=0.569，改良Geneve评分AUC=0.658。可见对PTE的预测，Wells评分的预测价值高于Geneve评分和改良Geneve评分，与后两者的曲线下面积差异有统计学意义（Z=6.320，4.705；P=0.0000）。而Geneve评分和改良Geneve评分的曲线下面积差异有统计学意义（Z=2.724，P=0.006），改良Geneve评分预测价值高于Geneve评分。

在PTE的临床预测上，目前国外集中于不同评分规则预测准确性的比较研究，WELLS等[8]报道，Wells评分的PTE实际发病率在低、中和高度可能性组分别为1.0%～28.0%，28.0%～40.0%和38.0%～91.0%。与其他临床评分规则比较，ROC曲线下面积最接近左上角（AUC=0.82）。笔者认为，Wells评分的低度可能性组在排除PTE方面有较高价值，而中度可能性组的预测价值不大。临床使用中如果疑似PTE患者Wells评分的结果为低度可能性，D-二聚体结果为阴性，则可安全地排除PTE而无需做其他检查。OUDEGA等[9]对215例疑似PTE的门诊患者和住院患者分析发现，Wells评分的阳性预测值（64%）和阴性预测值（88%）均高于Geneva评分（分别为49%和50%）。WELLS等[10]对295例门诊患者和住院患者的研究中，认为Wells评分对PTE的预测价值高于Geneva评分。但PERRIER等[11]对277例急诊科疑似PTE患者的ROC曲线分析发现，Geneva评分（曲线下面积为0.74）与Wells评分（曲线下面积为0.78）比较差异无统计学意义，对PTE的预测价值相似。本研究也从另一方面证实，Geneva评分仅适合于急诊患者。因此，认为Wells评分与改良Geneva评分对PTE有相同的预测价值。

综上所述，在诊断准确性方面，本研究结果与国外相关研究相似。研究结果的不同之处，可能与各研究小组纳入病例数差异较大，所采用的诊断金标准不同，以及患者来源不同有关。本课题通过对3种PTE临床评分的分析结果显示，Wells评分的敏感性和特异性分别是70.1%和73.1%，ROC曲线下面积最大（AUC=0.783），所以认为国外的3种PTE临床评分中Wells评分比较适用于国人。但含有一项分值较高的主观判断指标，即肺栓塞的诊断是否较其他疾患更有可能，该项指标很难标准化，对患者的评价影响很大。

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