基于德尔菲法的医院门诊及住院医学人文关怀指标体系研究*

韩鹏，陈校云，张铁山，余中光，许树强

（1.吉林大学 公共卫生学院，吉林 长春130021；2.中日友好医院 科研学科部，北京100029；3.中日友好医院 信息部，北京100029；4.国家卫生和计划生育委员会，北京100044）

近年来，国内医疗纠纷事件呈上升趋势，医患关系比较紧张。医学人文关怀是对患者的生命价值、人格尊严、生理及心理需求的具体关注和体现[1]。医学人文关怀对医患关系的改善具有促进作用，是构建和谐医患关系的重要手段[2]。因此，建立一套基于德尔菲（Delphi）法的医学人文关怀指标体系很有必要。

Delphi法，又称专家规定程序调查法，是采用背对背的通信方式，对某一需要预测的问题进行评估及整理[3-4]，评估过程充分发挥各专家的作用，是获取专家意见的一种准确性相对较高的手段，该方法广泛运用于各领域[5]。

1 资料与方法

利用定性与定量相结合的方法，探讨医学人文关怀相关措施，具体研究方案分3个阶段进行：

1.1 提炼医学人文关怀相关措施

1.1.1 文献检索 运用文献研究法检索国内外文献库，查阅国内外人文关怀相关文献，并梳理医学人文关怀相关措施。

1.1.2 专家访谈 运用专家访谈法访谈科室主任、医院管理者、人文专家（预备访谈8名，正式访谈15名），了解医学人文关怀在临床应用中的具体措施，并运用扎根理论法对访谈资料进行归纳、分析和整理。

1.2 构建医学人文关怀理论框架

1.2.1 指标提炼 运用专家小组讨论法，将前期提炼的关键措施指标修改成指标框架初稿，对各级指标进行分类归总，并设计调查问卷；三级指标构成是在文献回顾和专家咨询的基础上，根据医学人文关怀的概念和内涵，结合临床工作的实际选取产生的。

1.2.2 调查问卷的设计 问卷内容包括：①专家基本情况调查表；②医学人文关怀一、二、三级指标的内涵、重要性和可行性征求意见表；③专家的判断依据与熟悉程度。

1.2.3 Delphi法问卷调查 运用Delphi法对指标初稿进行修改，并征询专家对医学人文关怀在医患关系中应用的建议，本研究主要应用Delphi专家咨询法筛选医学人文关怀评价指标，经典的Delphi法一般要开展4轮函询，鉴于咨询过程的复杂和组织的难度，近年来开展的Delphi法为评价指标体系主要构建方法的研究多对其进行改良，一般采取2轮咨询[6]。第1、2轮咨询专家各20名，均来自本院临床及管理部门，2轮专家基本信息见表1，并计算专家积极性、权威系数、专家意见集中程度和变异系数、专家协调系数。

1.2.4 专家自我评价 专家对内容的熟悉程度分为熟悉、较熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉5个等级，分别赋值0.9、0.7、0.5、0.3和0.1；判断依据分工作经验、理论分析、参考国内外文献及直观感觉4个方面，按照每位专家的影响程度分别赋予不同的分值[7]。

表1 2轮专家基本信息 [n=20，名（%）]

1.2.5 专家打分依据 评价指标的重要性分为非常重要、比较重要、一般重要、不太重要和无用5个等级，每个等级赋值分别为5、4、3、2和1分，专家严格按照赋值打分[7]。

1.3 统计学方法

采用Excel表和SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家评分结果分析

2.1.1 专家的积极性 专家的积极性用问卷回收率表示[7]，有研究表明，问卷回收率>70%积极性就非常好[8]。本研究2轮调查问卷回收率达100%，有效率分别为100%和95%，表明专家们对本研究关注，积极参与程度非常高（见表2）。

表2 2轮调查问卷回收率和有效率比较 [n=20，份（%）]

2.1.2 专家权威程度 专家的可靠性用专家权威系数（Cr）表示。Cr由专家判断系数（Cs）和熟悉程度（Ca）的算术平均值得出，公式为Cr=（Cs+Ca）/2，Cr值越大，说明咨询专家的权威程度越高，可靠性越强，一般Cr≥0.70方可接受[9]。本研究结果显示，2轮咨询的Cr分别为0.80和0.85，说明专家的预测是建立在丰富的实践经验和理论基础上，具有较高的可靠性（见表3）。

2.1.3 专家意见集中程度和变异系数 专家意见的集中程度主要用指标重要性赋值得分来表示，算术均值在0～5分，分值越大表示指标的重要性越高；指标的变异系数说明专家对某一指标相对重要性的波动程度或协调程度，变异系数越小表示专家建议的协调程度就越高[10-11]。第2轮比第1轮门诊指标的集中程度评分高，差异有统计学意义（t=-3.571，P=0.001），说明专家对指标的认可程度和集中程度在提高，意见逐渐趋向一致。在变异系数方面，有学者认为变异系数>0.25时，表示专家对该指标的分歧较大[12]。本研究结果表明，2轮咨询的变异系数≤0.25；与第1轮咨询结果相比，第2轮门诊指标的变异系数减少，差异有统计学意义（t=4.243，P=0.000），说明专家对指标的协调程度在上升，对指标的咨询意见趋于一致且分配更合理。住院指标结果与门诊相似，第2轮比第1轮住院指标的集中程度评分高，差异有统计学意义（t=-3.887，P=0.000）；第2轮比第1轮住院指标的变异系数减少，差异有统计学意义（t=4.714，P=0.000）。见表4、5。

表3 2轮咨询的Cs、Ca、Cr比较

2.1.4 专家协调系数 通过对协调系数的研究，能够解专家对全部指标的协调程度，用W表示协调系数，协调系数一般在0～1，国内一些Delphi法研究的W值一般在0.5上下[13]。本研究结果表明，①一级指标方面：第2轮门诊和住院的W值比第1轮W值要高，说明第2轮的专家协调程度比第1轮要高（P<0.05）；②二、三级指标方面：同一级指标比较，第2轮的W值要高于第1轮，说明专家的协调程度逐渐趋向一致（P<0.05）（见表6）。

表4 门诊医学人文关怀评价指标比较 （n=20，±s）

表4 门诊医学人文关怀评价指标比较 （n=20，±s）

一级指标 二级指标 三级指标 第1轮 第2轮集中程度评分 变异系数 集中程度评分 变异系数A1 A11 A111 4.95±0.21 0.10 4.96±0.20 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A12 A121 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.12 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.04 A13 A131 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.00 A132 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A133 4.88±0.33 0.07 4.91±0.29 0.08 A14 A141 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.11 A142 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A143 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A144 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A15 A151 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A152 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A153 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 B1 B11 B111 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 B112 4.76±0.52 0.11 4.95±0.21 0.04 B113 4.76±0.52 0.11 4.86±0.47 0.10 B12 B121 4.55±0.67 0.15 4.67±0.56 0.12 B122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B123 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B13 B131 B132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

续表4

表5 住院医学人文关怀评价指标比较 （n=20，±s）

表5 住院医学人文关怀评价指标比较 （n=20，±s）

一级指标 二级指标 三级指标 第1轮 第2轮集中程度评分 变异系数 集中程度评分 变异系数A1 A11 A111 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 A12 A121 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A13 A131 A132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

续表5

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2.2 医学人文关怀指标体系的形成

本研究初步拟订的指标体系有4个一级指标、25个二级指标，门诊和住院分别为80个三级指标。根据第1轮回收的调查表统计结果，采用界值法并充分结合专家意见筛选评价指标，共删除二级指标5个、门诊三级指标28个、住院三级指标25个；新增二级指标1个、门诊三级指标7个、住院三级指标5个；修改二级指标8个、三级指标20个。经过第2轮专家对评价指标的筛选和修改，专家意见基本趋于一致，第2轮共删除二级指标1个；删除门诊、住院三级指标分别为4和3个；修改二级指标2个、三级指标3个。初步构建具有层次性的医学人文关怀指标体系包括4个一级指标、20个二级指标、55个门诊和57个住院三级指标。见表7。

表6 2轮评价指标的专家协调系数比较

表7 人文关怀评价指标体系

续表7

续表7

3 讨论

3.1 运用Delphi法构建医学人文关怀评价指标体系的可行性

本研究运用Delphi法对专家进行2轮问卷调查，对评价指标进行反复征询、归纳和修改，最后初步构建医学人文关怀评价指标体系。本研究说明应用Delphi法构建医学人文关怀指标体系具有一定的科学性及可行性。

3.2 评价指标筛选过程的可靠性

本研究经过2轮Delphi法专家咨询，保证专家意见充分的集结。为保证专家选择的代表性，本研究强调评价指标能被评价对象所在的公立医院接受，遴选专家的构成以丰富临床及医院管理经验的科室主任和管理部门的专家为主。

3.3 评价指标体系为公立医院开展医学人文关怀评价考核提供参考依据

通过2轮专家咨询，进入指标体系4个维度的一、二、三级指标为专家所共识，初步构建一套全面、适用性强的医学人文关怀指标体系，该评价指标体系为医学人文关怀在公立医院中的实施和评价奠定基础。课题组将进一步研究评价各级指标权重，将权重较高的相关指标尝试在三级综合医院中应用并进行效果评价，从而逐步将指标纳入医院考核。

3.4 各维度评价指标的可操作性和适用性

纳入的维度指标通俗易懂、简便直接，确保医疗机构及医护人员易于理解和接受，便于实际操作和管理考核。医学人文关怀的各项指标，需要从最简单的1个动作，1句语言，1个表情，1次关心做起，逐步落实，最终把医学人文关怀逐步形成医务人员日常工作中的一部分，最终形成稳定的科室文化和医院文化。

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