拇指皮肤软组织缺损皮瓣修复方法的临床选择初论*

刘飞 陈伟明 陈桂全 黄彬 钟子敏

拇指损伤是手外科常见的一种创伤，拇指在全手活动功能中占据了非常重要的作用，拇指和其他手指相互配合可共同完成抓、握、捏、持等活动[1]。拇指皮肤软组织创伤极易对患者的正常生活及生活质量造成严重的影响，因此，为有效地恢复患者拇指功能，提高患者的生活质量，临床上必须要及时采取有效的措施进行治疗[2]。本院为探讨拇指皮肤软组织缺损皮瓣修复的方法及效果，对接收的60例拇指皮肤软组织损伤患者分别采用游离皮瓣修复、局部皮瓣修复及带蒂修复3种方式进行治疗，且效果显著，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2014年6月本院接收的60例拇指皮肤软组织缺损患者作为研究对象，以治疗方式的不同将其分为观察组、研究组和对照组三组，每组20例；观察组中男12例，女8例，年龄18~65岁，平均（35.6±3.6）岁；受伤原因：2例电锯伤，10例挤压伤，8例冲压伤；研究组中男11例，女9例，年龄17~62岁，平均（33.2±1.9）岁；受伤原因：5例电锯伤，8例挤压伤，7例冲压伤；对照组中男13例，女7例，年龄20~66岁，平均（34.5±3.1）岁；受伤原因：6例电锯伤，9例挤压伤，5例冲压伤。三组患者的年龄、性别、受伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组20例患者采用游离皮瓣修复方式进行治疗，即采用 趾腓侧游离皮瓣或踇甲皮瓣进行修复治疗；研究组20例患者采用局部皮瓣修复治疗，即采用局部转移皮瓣（双蒂转移皮瓣或单蒂转移皮瓣）进行修复治疗；对照组20例患者采用带蒂皮瓣修复治疗，即采用断蒂皮瓣（腹部皮瓣及邻指皮瓣）或不断蒂皮瓣（拇指背侧神经营养皮瓣）进行修复治疗。治疗后比较三组患者的治疗优良率。

1.3 疗效判定标准 以手指总活动度（TAM）系统为依据对患者的治疗效果进行评价，优：治疗后患者手指可正常活动；良：治疗后患者手指总活动度大于健侧手指的75%；可：治疗后患者手指总活动度为健侧手指的50%~75%；差：治疗后患者手指总活动度低于健侧手指的50%，甚至恶化[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 X2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

三组患者治疗后皮瓣血运情况均良好，患者手均可完成基本日常生活及工作，其中仅1例患者因皮瓣外形不佳需行整形手术治疗。对照组中1例患者术后出现青紫、水肿现象，给予其针对性处理后好转；1例患者出现虎口瘢痕挛缩现象。观察组20例患者中仅1例患者发生静脉坏死现象，经再次手术修复治疗后好转；其余患者均无严重不良反应发生；且三组患者治疗优良率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者治疗优良率的比较 例（%）

3 讨论

拇指损伤时常见的一种手外科损伤，拇指在人类正常的工作及生活中发挥着非常重要的作用，人们日常生活中所需的抓、持、捏、握等操作通常都需要由拇指和其他手指相互配合，共同完成[4]。一旦患者拇指皮肤软组织发生缺损现象则极易对拇指的正常功能造成影响，从而影响患者的正常工作及生活[5]。因此，为有效的改善患者拇指软组织缺损现象，促进患者日常生活及工作质量提高，临床上就必须要不断探讨更加安全有效的治疗方式。

临床研究表明皮肤软组织缺损往往会合并肌腱、关节及骨外露现象，因此，临床上通常将皮瓣修复手术作为治疗拇指皮肤软组织缺损的常用方式。同时应注意的是在给予拇指皮肤软组织缺损患者皮瓣修复手术治疗时应尽可能保留受伤手指的长度[6]。且拇指皮肤软组织缺损行皮瓣修复治疗时还应严格按照以下原则进行：第一，应确保患者伤口达到一期愈合，且应尽可能保留患者患指长度[7]。第二，应确保进行皮瓣修复手术治疗的部分保持较好的耐磨性及良好的外观，确保皮瓣丰满但不臃肿。第三，应确保患者拇指指腹感觉功能恢复良好[8-9]。

笔者认为为有效的提高拇指皮肤软组织缺损的治疗效果，提高手术成功率，在给予患者皮瓣修复手术治疗室还应加强对以下几点的重视：第一，在给予拇指皮肤软组织缺损患者皮瓣手术治疗时应尽可能选择创伤较小的方式对缺损组织进行修复，且应严格按照“宁简勿繁，宁近勿远，能同勿异，宁带蒂勿游离”的原则进行治疗[10]。第二，在选用血管蒂皮瓣修复方式进行治疗时应确保皮下隧道宽松，应保证血管蒂呈弧形，且应尽可能不扭转血管蒂，逆行转位应小于180°，蒂应保留足够的长度[11]。第三，操作者应熟练掌握各种皮瓣的解剖要点及技巧，以确保手术顺利完成，避免因操作者技术问题而对手术效果造成影响；同时由于血管较细小，因而在给予患者皮瓣修复治疗时还应加强对血管蒂保护的重视，避免对血管蒂造成损伤[12]。第四，临床研究表明在彻底清除坏死组织及污染、彻底清创是确保手部皮肤软组织损伤皮瓣修复手术顺利完成的关键，第五，在有条件的情况下尽量吻合神经重建感觉。因此，在给予患者皮肤修复手术治疗时必须要彻底将坏死组织及污染清除，做到彻底清创，以有效的提高手术成功率[13]。

游离踇趾腓侧皮瓣是游离皮瓣修复的主要代表，该修复方式通常对皮肤缺损较大的患者较为适用，在给予患者手术治疗时应确保动作轻柔，以尽可能减少刺激，避免血管痉挛现象发生[14]。临床研究表明该治疗方式还具供区隐蔽、血管固定、皮瓣血运良好、长期感觉恢复良好、外形饱满、耐磨性好等多种优点，因而该治疗方式逐渐得到医生及患者的认可。然而该治疗方式还具有术中或术后血管痉挛、栓塞等发生率高、对显微设备及技术要求较高的等不足之处，这也就在一定程度上对其手术成功率造成了较大的影响[15]。带蒂皮瓣的主要代表为邻指皮瓣，该治疗方式多适用于拇指末节指端皮肤软组织缺损。临床研究表明该治疗方式具有患者舒适性高、皮瓣耐磨性高、外形满意、对重要血管神经损伤性低、操作简单、成活率高等多种优点；但其也具有供区、受区均无感觉、患者术后不能进行早期活动、术后易发生不同程度的肌腱粘连及关节僵硬现象，供区美观性不高、修复面积受限等不足之处。局部皮瓣主要代表则为局部皮瓣转移，该手术方式多适用于拇指指背皮肤软组织缺损，该治疗方式具有外形及感觉良好、操作简单、皮瓣成活率高等优点；其缺点则为供区需植皮覆盖，且修复面积有效，因而通常只适用于拇指背侧的修复治疗。

本次研究结果显示观察组患者的治疗优良率为80.0%，研究组患者的治疗优良率为75.0%，对照组患者的治疗优良率为85.0%；三组患者治疗优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。这就表明拇指皮肤软组织缺损患者行皮瓣修复治疗时应以患者拇指缺损程度及医疗水平为依据选择最佳修复方法，尽可能恢复患者拇指功能及外观。

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