PICCO监测下白蛋白对左心功能不全伴严重感染患者液体复苏的研究

王素宁 劳志刚 宋斐 戴良成 茹晃耀 吴昊

心功能不全合并严重感染患者的最重要的治疗方案是液体复苏，而采用何种复苏治疗关乎患者液体复苏时间的长短和效价，脉搏指示连续心排量（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）是一种利用肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术来测量血液动力学指标和血容量指标的技术，它是目前较新的监测血容量的技术，其检测灵感性已被临床证实优于中心静脉压（central venous pressure，CVP），其在临床监测危重病患者的血容量研究已被广泛报道[1-7]。本研究回顾性分析PICCO监测下不同补液方法对心功能不全合并严重感染患者的血流动力学影响，为左心功能不全合并严重感染患者的液体复苏治疗提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据欧洲心脏病学会2008年对心力衰竭的诊断指南，选取2012年1月-2014年2月在本院ICU住院的符合心功能不全2~3级合并感染性休克的患者共48例，其中男21例，女27例，基础病为肺炎伴心功能不全、急性化脓性胆管炎、重症胰腺炎和急性化脓性胆管炎等，慢性健康和急性生理评分（acute physiological and chronic health evaluation，APACHEⅡ）>16分，排除已经有严重肝肾疾病或恶性肿瘤的患者[8]。将患者随机分为对照组和实验组，每组各24例，两组患者在血压、性别、体质量、年龄、心功能不全分级和APACHEⅡ评分等基本资料上并无差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法 经患者或家属签字同意后，经颈内或锁骨下静脉穿刺置入双腔深静脉导管监测中心静脉压（CVP），另一端连接到PICCO温度传感器；经股动脉穿刺置入PICCO导管，自深静脉导管快速注入10~15 mL 0 ℃的生理盐水[9]。参考患者的身高体重、年龄和性别等一般资料，衡量患者血管顺应性的各项指标，记录血流动力学参数及氧动力学参数如 CVP、CI、HR（heart rate）、GEDVI（global enddiastolic volume index）等。对照组给予常规的等渗或高渗盐水，实验组给予4%或5%的白蛋白，结合患者的自身情况，给予其他相应的临床治疗和监护。

表1 两组患者一般资料的比较

1.3 观察指标 患者治疗前后，分别行PICCO监测并记录患者的每搏量、平均动脉压、中心静脉压、胸腔内血容量和指数、心率、全心舒张末期总容量等指标；每日记录患者的液体出入量等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者液体出入量及血管外肺水的比较 实验组患者的液体总入量和液体平衡量明显低于对照组（P<0.05）；对照组的EVLW相比较于实验组明显增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗后血流动力学的比较 两组患者的CI、CVP和SVRI等治疗前后的差异均无统计学意义（P>0.05）；而实验组治疗后的GEDVI明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者ICU住院时长和、机械通气时间治疗和死亡率等的比较 实验组患者在住院时长和呼吸机使用时长等方面明显低于对照组患者（P<0.05）；而两组患者死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表2 两组患者液体出入量及血管外肺水的比较（x-±s）

3 讨论

心功能不全患者由于各种原因导致的心脏搏出血量降低，使机体有效循环血容量不足，出现明显的血流动力学紊乱，严重者可出现重要组织和器官灌流量不足，临床上以低容量性休克多见[10]。目前世界各国采用纽约核心协会（New York Heart Association classification，NYHA）心功能不全分级标准，按照患者的体力活动状况可分为Ⅰ~Ⅳ级，按心功能不全部位可分为左心功能不全和右心功能不全，左心功能不全由于各种原因导致的急性心肌损害而使心脏排血量在短时间内急剧降低，心脏供血不能满足机体的需要进而导致急性循环淤血和组织器官供血不足，临床上主要表现为急性肺水肿和心源性休克。因此，对于临床心功能不全患者以扩容强心为主，而对于临床心功能不全合并其他严重感染的患者除了要及时补液扩容，还要进行预防和控制感染，纠正水电解酸碱平衡等其他相应的治疗。

表3 两组患者治疗后血流动力学的比较（x-±s）

表4 两组患者治疗后ICU住院时间和机械通气时间比较（x-±s）d

脉搏指示连续心输出量（PICCO）是一种简便微创、高效率的检测患者血流动力学参数如每次心脏搏动输出量、动脉压、心率、每搏量和外周血管阻力及其指数等的技术，对指导患者液体复苏具有重要意义[11-12]。以往采用的中心静脉压（CVP）易受体静脉系统血管紧张度、胸内压和循环血容量等多种因素的影响，一直作为血流动力学监测“金标准”的肺动脉漂浮导管法近年来也受到了质疑[13]。PICCO可精确指导患者的液体管理，对心功能不全合并感染的患者补液治疗具有积极的纠正作用。

白蛋白作为一种运输蛋白，可有效起到支持血浆胶体渗透压及结合血浆游离胆红素的作用，临床上常有的高渗和低渗白蛋白制剂，高渗为25%白蛋白无菌溶液，低渗为4%~5%白蛋白无菌溶液。白蛋白对心功能不全患者的液体复苏治疗临床上尚存在争议。有研究表明白蛋白有抗氧化和清除氧自由基团，抑制血管内皮细胞的凋亡，改善微循环等作用，而晶体补液能迅速进入血管外的细胞间隙，造成组织水肿，增加血管外肺水肿，降低组织的血浆饱和度甚至血浆胶体渗透压等[14-16]。临床上多倾向于对患者使用白蛋白进行液体复苏。本文对48例临床患者的研究数据表明，白蛋白补液优于单纯晶体补液对心功能不全合并严重感染患者的液体复苏治疗，相对于单纯晶体治疗来讲，在改善CI、CVP和SVRI方面，白蛋白治疗和单纯晶体治疗无明显差异，但白蛋白补液治疗能有效地降低患者的血管外肺水（P<0.05），明显改善患者的全心舒张末期容量指数（P<0.05），降低患者的机械通气时长和住院天数（P<0.05），这为临床对心功能不全患者的首选液体复苏治疗提供科研数据。

总之，PICCO作为一项较为成熟的技术已经被临床广泛用来监测危重患者的血流动力学参数，而对左心功能不全合并严重感染患者的补液治疗，白蛋白的临床效用还值得进一步地探讨与研究。

[1]王静，谢玲琴.充血性心力衰竭低钠血症的形成及其对预后的影响[J].中国医药指南，2009，7（7）：31-32.

[2]肖秋生，张斌，潘永，等.PICCO技术在多发伤患者指导液体复苏中的临床应用[J].四川医学，2010，31（1）：42-44.

[3] Horster S，Stemmler H J，Sparrer J，et al.Mechanical ventilation with positive end-expiratory pressure in critically ill patients：comparison of CW-Doppler ultrasound carliac monitoring（USCOM）and thermodilution（PICCO）[J].ActaCardiol，2012，67（2）：177-185.

[4]魏卿，张帆，苏勇.PiCCO监测下感染性休克早期液体复苏36例临床疗效分析[J].现代医药卫生，2014，30（1）：87-88.

[5]张艳.PICCO监测仪在急性心肌梗死合并心衰患者的应用及护理[J].当代护士（下旬刊），2014，21（9）：114-115.

[6]刘锦全，罗文晓，郑志忠.PiCCO监测进行脓毒症早期液体复苏的研究[J].中外医学研究，2014，12（13）：115-116.

[7]杨梅，刘国锋，邓继延.PiCCO监测在危重患者容量管理中的应用[J].中外医疗，2012，31（32）：24-25.

[8]弓孟春，严晓伟.欧洲心脏病学会2008年版心力衰竭的诊断和治疗指南解读[J].中国实用内科杂志，2009，8（2）：703-706.

[9]张鸿飞，徐世元.脉搏指示连续心排血量技术在心脏前负荷测量的应用近况[J].国际麻醉学与复苏杂志，2006，27（1）：58-60.

[10] Snygg J，Bech-Hanssen O，Lonn L，et al.Fluid therapy in acute myocardial infarction：evaluation of predictors of volume responsiveness[J].ActaAnaesthesiolScand，2009，53（1）：326-336.

[11] Zhang Z，Lu B，Sheng X，et al.Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness：a systematic review and metaanalysis[J].J Anesth，2011，25（6）：904-916.

[12]曾元英，曹一飞，郭剑锋.PICCO导管法与其他方法评估血容量的对比研究[J].中国现代医药杂志，2010，12（2）：4-7.

[13] Marik P E，Baram M，Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness：Asystematic review of the literature and the tale of seven mares[J].Chest，2008，134（1）：172-178.

[14]张文勇，谭志伟，黄文达，等.PICCO技术在感染性休克早期目标导向治疗的临床指导价值[J].国际医药卫生导报，2010，16（14）：1686-1690.

[15] Litton E，Morgan M.The PICCO monitor：a review[J].Anaesth Intensive Care，2012，40（3）：393-409.

[16]胡长玉.脉搏指示连续心排技术用于机械通气患者液体平衡的监测[J].中国实用护理杂志，2011，27（21）：21-23.