声带显微手术后发声功能恢复和嗓音训练时间的初步探讨

陈志鹏 熊姗姗 李美丽 彭伟 李文生 沈康

声带息肉是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，据统计，其发病率占嗓音障碍疾病的45%，且随着人们的生活习惯的改变和社交活动的渐趋增多，其发病率呈现上升趋势，严重影响言语交流质量[1]。目前，声带息肉的治疗手段包括药物治疗、嗓音训练治疗、手术治疗等[2-3]，研究表明，显微外科手术可以在彻底切除病变的基础上最大限度地使声带的正常解剖结构保留，因此，其成为声带息肉首选治疗方法[4-6]。但是，关于术后发声功能恢复时间判断仍主要依靠医生的经验和患者的主观感受，此外，患者围手术期何时进行嗓音训练也存有争议，本文对其进行初步探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年4月本院耳鼻咽喉科收治的152例行声带显微手术的声带息肉患者为研究对象，均经过电子喉镜检查确诊。入选标准：（1）年龄在18~60岁；（2）知情同意，并且签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）咽喉炎、声带囊肿、声带小结、声带麻痹等其他疾病患者；（3）合并心、肝、肾、脑、造血系统等严重疾病者；（4）近1个月内有创伤、手术或者曾接受过嗓音、声乐训练的患者。入院后按照抽签随机取样法将其均分为两组，A组男49例，女27例，平均年龄（40.79±12.36）岁，平均病程（5.86±2.04）个月；B组男46例，女30例，平均年龄（41.21±11.97）岁，平均病程（5.49±2.32）个月。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者均给予声带息肉显微手术，A组患者于手术后1周给予嗓音训练，30 min/次，3次/d；B组患者于手术后2周给予相同的嗓音训练。

1.2.1 显微手术 患者全麻插管静脉复合麻醉满意后取头后仰平卧位，常规铺无菌手术单；手术操作者利用支撑喉镜及其配套设施，在电视监测系统引导下，充分暴露喉腔及需手术区域；根据息肉位置及大小，于声带内侧表面与声带边缘平行作一个大于息肉的切口，用剥离子分离黏膜瓣，将息肉与声韧带上分离，用剪刀切除病变，用剪刀及活检钳修整术区，使声带边缘整齐、光滑；术后常规抗感染、雾化及禁声2 d[7-8]。

1.2.2 嗓音训练 （1）嗓音卫生教育：采用通俗易懂的语言，有针对性地进行疾病宣教和有关知识讲解，包括发声器官的解剖生理，用声有节制、注意声休，发声训练的必要性，良好生活习惯、体育锻炼、正确饮食、心理健康的重要性等。（2）放松训练：包括躯干、四肢、声带、肩部、颈部和项背部的放松，放松训练时患者取仰卧位，进行腹式呼吸（吸气时气流柱向深部下降到胸腔的底部，而呼气时气流为自然呼出），同时口微微张开，使软腭处于打哈欠的启动状态，声带、双唇震动发“嘟~”音。（3）呼吸吐纳：患者双脚分开站立，双臂自然下垂，用鼻进行缓慢吸气，自然呼气，然后快速吸气，自然呼气，再进行缓慢吸气，口唇微张，缓慢均匀呼气，注意维持膈腹肌的平衡，勿过饱吸气、太尽呼气。（4）起音及放松喉肌的训练：首先练习声带不震动的“h”音，熟练后练习其他的清音，最后练习元音，发生时口腔中的舌根肌、舌尖、软腭等自然放松，用拇指、食指及中指感受喉肌是否松弛，若喉体不易移动，进行纠正。（5）嗓音声学训练：发声时，呼气适中，口自然打开，下颌向下移动，逐渐练习在明显的鼻腔共鸣中说单字、双字词、四字词及句子，有语意停顿的地方都可以换气，同时尽量减漫说话的速度、减弱声音强度。

1.3 观察指标 采用嗓音声学分析，对其术前、术后3、5、7 d，各嗓音声学参数（基频、振幅微扰、基频微扰、噪谐比）进行比较。嗓音训练6个月后，比较两组患者训练前后各嗓音声学参数、VHI量表各项评分及GRBAS各项评分。

1.4 统计学处理 所有数据均用SPSS 17.0进行分析，计数资料以率或构成比表示，行 字2检验，计量资料以（±s）表示，行t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 声带肉患者喉显微术后3、5、7 d与术前声学参数比较 术后3 d，患者各声学参数均出现下降，但是与术前比较差异无统计学意义；从术后5 d开始，各声学参数均显著降低，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 声带肉患者喉显微术后3、5、7 d与术前声学参数比较（x-±s）

2.2 两组患者嗓音训练前后嗓音声学参数、VHI量表及GRBAS各项评分比较 嗓音训练前，两组患者嗓音声学参数、VHI量表及GRBAS各项评分比较差异均无统计学意义；嗓音训练6个月后，两组患者嗓音声学参数、VHI量表及GRBAS各项评分均显著改善，且B组改善情况显著优于A组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3和表4。

表2 两组患者嗓音训练前后声学参数比较（x-±s）

3 讨论

声音是人类交流的主要工具，其质量下降会严重影响社会交流，研究表明，声音是由声带游离缘振动所导致的空气振动产生的，当声带发生病理性改变时，如声带息肉，导致声带出现不规律性振动，从而会影响嗓音质量，此外，声带息肉的癌变率较高，严重威胁患者生命安全。声带息肉主要是由于炎症、变态反应、创伤、过度用声等导致的声带黏膜固有层增生、水肿、渗出，文献[9-10]报道，采用显微外科手术等规范的治疗，声带功能均能够得到较好的恢复，而术后嗓音的恢复时间成为了医生及患者所共同关注的问题。本文采用目前使用最为广泛的嗓音声学分析软件对此进行初步探讨。结果显示，术后3 d，患者基频、基频微扰、振幅微扰、噪谐比等均下降，但是与术前比较差异无统计学意义；从术后5 d开始，各指标均显著降低，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），提示声带息肉患者嗓音质量从显微外科手术后第5天开始恢复，与洪拥军[11]报道基本一致。

表3 两组患者嗓音训练前后VHI量表各项评分比较（x-±s） 分

表4 两组患者嗓音训练前后GRBAS各项评分比较（x-±s） 分

研究[12]表明，不良发声行为是声带息肉发生的主要原因，显微外科手术后科学矫正患者发声行为、保护声带功能有助于促进患者康复，并且避免复发，但是临床上对于嗓音训练的开始时间一直存有争议，其中洪拥军等[11]根据嗓音质量恢复时间建议显微外科手术后1周即可进行嗓音训练，而李翠娥等[13]报道显微外科手术后2周应该严格声休。本文在国内外研究基础上，进一步研究发现：嗓音训练6个月后，声休2周的B组嗓音声学参数、VHI量表及GRBAS各项评分改善情况显著优于声休1周的A组患者，比较差异有统计学意义（P<0.05），提示声带息肉患者术后2周内应该严格声休，与李翠娥报道相一致。此外，研究中发现，对患者进行嗓音训练时，患者不正确的起因方式会严重影响预后，因此，一定要注重从无声（声带呼吸状态）到有声的训练，避免硬起音的发生。同时，文献[14-15]报道，声带息肉的部位及大小会对嗓音参数的影响，本研究中两组患者基本资料无差异，但是临床上对于不同疾病程度患者的发声恢复时间及嗓音训练时间值得进一步研究。

综上所述，声带息肉患者显微外科手术后5 d嗓音质量开始恢复，但是术后2周内严格声休后方可进行嗓音训练。

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