产后访视双向转诊临床路径的试用效果评价研究*

刘小琼 叶延铭 易泉英 陈爱玲

目前，产后访视传统工作模式是以医院为中心的妇幼保健体系，即由分娩医院负责产后访视工作[1]。产后康复治疗主要局限在住院期间进行，出院后缺乏有效、连续的产后康复治疗和指导，医院与家庭存在脱节现象，难以满足家庭对母婴保健的全方位、多层次的要求。本课题组于2014年3-6月通过分析国内外关于产后访视双向转诊临床路径的研究现状和发展趋势，组织东莞市的有关专家运用德尔菲（Delphi）法，制定了一套产后访视双向转诊的临床路径，内容主要包括产后访视双向转诊的技术路径、产后访视双向转诊的管理路径及产后访视双向转诊参考指南。搭建了医院与家庭的桥梁，让医院、社区、家庭三者有机结合，使整个围生期保健做到无缝链接，以促进母婴健康。本研究是对产后访视双向转诊临床路径进行试用，观察其效果、效益，评价该路径的可操作性和可推广性，为进一步修改和完善产后访视双向转诊临床路径奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 （1）产妇及新生儿：2014年7月1日-11月30日，在常平医院选取296例产妇及新生儿，随机数字表法分为观察组和对照组，每组各148例产妇及新生儿。本次调查对象中，产妇的年龄19~39岁，平均（27±2.3）岁；孕产史：经产妇68例，初产妇228例。两组产妇的年龄、孕产史、胎儿大小的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。产妇及新生儿均无严重并发症、内科合并症。（2）医务人员：选取常平医院妇产科医师、儿科医师及社区全科医师各10名作为访谈对象。（3）孕、产妇：在常平医院和社区之中随机选取进行产检的孕妇各25名，随机选取在常平医院分娩的产妇50名作为访谈对象。

1.2 方法

1.2.1 前期调查 （1）问卷调查：问卷包括医务人员及孕产妇的临床路径使用情况调查表，调查他们对该路径的知晓程度及实施该路径的必要性、合理性和实用性。（2）深入访谈：对实施产后访视双向转诊临床路径的医生在实施该路径过程中和结束时分别访谈，了解该路径的特点及存在的不足；对孕、产妇进行访谈，了解她们对该路径的需求、流程的合理性及要求等。

1.2.2 具体方法 对照组按照常规的方法诊疗与随访，健康教育及随访主要局限在住院期间进行，根据病情需要进一步由产妇或（和）新生儿前往医院就诊。观察组按照该路径进行诊疗与随访，对参加该路径的医师进行统一培训，严格按照该路径的要求各司其职：（1）向下转诊：凡在常平医院分娩的产妇及新生儿，出院后医院将产妇及新生儿信息利用网络平台全部上传到社区，让医院与社区信息对接，实现资源共享，同时书写转诊单，产妇携带转诊单、病历本及社保卡来到社区，社区再根据产妇的地理位置，选择就近的站点预约免费开展产后访视工作。产后访视分上门访视及电话随访，主要是上门访视，对不方便上门的可采用电话随访。（2）向上转诊：社区医务人员在进行产后访视及产后42 d体检过程中，若发现异常，经处理后仍符合转诊指征的，需立即进行转诊，书写转诊单，并留下联系方式以便回访，患者携带转诊单、病历本及社保卡回到医院做进一步治疗，需康复治疗的又可按向下转诊的程序再回到社区，继续跟踪治疗、随访。为了检验该路径的有效性、可行性，将评价指标分为两个部分，即从该路径的合理性及实用性分别评价，合理性的评价指标为：转诊率、产后访视率及患者满意度；实用性的评价指标为：发病率、人均就诊时间及人均就诊费用。

1.3 统计学处理 使用SPSS 19.0软件和Excel 2007进行统计处理，计量资料用（±s）表示，比较用u检验，计数资料用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医师及孕产妇对临床路径相关知识知晓情况比较 对医师及孕产妇的临床路径相关知识知晓情况调查结果示：医师对相关知识掌握达90%以上，而孕产妇对这方面知识掌握情况都低于60%，非常熟悉的不到10%，特别是“为什么要使用该路径”项，有61%的孕产妇完全不熟悉，她们以前对转诊的理解就是因为各种原因要求转去大医院的单向转诊，完全不知道可以根据病情的需要开展的双向转诊[2]。因此，需加大宣传力度，让更多的人了解该路径，以期合理利用资源，保证该路径的顺利实施，见表1。

2.2 两组转诊率、发病率、产后访视率及患者满意度比较 观察组的向上转诊率低于对照组，向下转诊率明显高于对照组，产妇及新生儿发病率均低于对照组，产后访视率及患者满意度明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 医师及孕产妇对临床路径相关知识知晓情况比较 例（%）

表2 两组评价效果比较 例（%）

2.3 两组人均医疗费用和人均就诊时间比较 观察组人均医疗费用明显低于对照组，人均就诊时间明显短于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 产后访视双向转诊临床路径能规范产后访视双向转诊的流程及转诊指征 近几年，全国各地对医院与社区之间的双向转诊制度展开了探索，但双向转诊实际运转不容乐观，社区向医院的“单向转诊”占大多数，而在医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复转至社区的并不多见，“上转容易，下转难”成了当前双向转诊制度实施的难点[3-7]。在本研究中，观察组中向上转诊率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），原因分析是因观察组定期进行了产

表3 两组人均医疗费用和人均就诊时间比较（x-±s）

后访视（产后访视率98.0%），很多问题都能及时发现，及时处理，而对照组由于产妇缺乏产褥期的相关知识，且出院后没有专业人员给予相应的健康指导，故而向上转诊率高。观察组的下转率高达99.3%，远高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），原因是观察组运用的是双向转诊临床路径，而该路径对向上转诊和向下转诊都制定了统一的标准，确定了转诊的程序，医师必须严格按照转诊指南开展双向转诊，故向下转诊率高。而对照组是按照常规的方法诊疗与随访，产后访视工作主要还是在分娩医院开展，很少进行转诊，这一方面是因为产妇对产后访视双向转诊的流程及开展产后访视的相关信息不甚了解，另一方面是由于崇上心理而盲目选择医院或者听从医务人员的安排，不愿主动转到社区，导致下转率低[8]。可见，产后访视双向转诊临床路径可规范产后访视双向转诊的流程及医生的转诊行为，使其在转诊过程中有章可循，有据可依，避免了转诊的随意性、盲目性、单向性。

3.2 产后访视双向转诊临床路径能规范产后访视，促进母婴健康 目前产后访视的现状不容乐观，存在：（1）访视率低且次数不够[9]。（2）访视内容不完善[1]。（3）访视的满意度差[10]。从表2可以看出，观察组的产后访视率高达98.0%，远高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。分析原因，一方面是因为该路径采用现代网络技术，让医院与社区信息对接，实现资源共享，使社区能全面了解产妇及新生儿的相关信息，这是开展产后访视的前提条件。另一方面是在住院期间医院已对观察组的产妇进行了转诊，同时对有关双向转诊及产后访视的相关知识进行宣教，为产后访视工作顺利开展打下基础。而对照组按照常规的方法进行随访，产后康复还只是在住院期间进行，因没有全面的网络信息作支撑，社区医务人员无法进行跟踪随访，这才导致访视率低。另外，观察组的产妇及新生儿的发病率较对照组低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），主要是因为观察组的产后访视率高，通过产后访视，能及时发现病情，及时处理，同时给予相应的健康指导，预防疾病的发生、发展。可见，科学、规范的产后访视双向转诊工作，直接关系到产妇及新生儿能否得到及时、正确、有效的治疗，是促进母婴康复的关键环节，是保障两代人健康的基础，也为产后访视规范化的发展提供依据[11]。

3.3 产后访视双向转诊临床路径能优化卫生资源，构建合理就医模式 目前我国各级医院虽有分工，但医院和社区都是独立的经济利益主体，收入直接取决于患者和服务项目的多少，存在利益冲突，不同医疗机构的化验结果尚难以互认，这是极为现实又难以解决的问题[12]。本研究中观察组的人均医疗费用比对照组低，两组差异比较有统计学意义（P<0.01），这跟李肖肖等[13]调查结果相似，一方面是因为观察组定期开展了产后访视，减少了疾病的发病率，另一方面是实现了信息共享，避免了重复检查。观察组的就诊时间比对照组要少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01），是由于观察组实行双向转诊，医院或社区通过共享的网络信息及转诊的资料，都能初步了解患者的病情，节约了诊疗时间。通过双向转诊还能给产妇及新生儿提供连续性、可及性、个性化的服务，赢得产妇及家属对医务人员的认可，患者满意度调查情况也说明了这一点，见表3。同时通过双向转诊，合理分流患者，构建“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的合理格局，这也是关系到我国社区卫生服务工作可持续发展的关键问题[14]。

3.4 产后访视双向转诊临床路径的局限性 本路径还只在常平医院及其所属社区应用和推行，尚没有大面积的推广，有可能存在实施期限较短，研究对象的样本量较小，还可能存在本次研究所选取的评价指标不够全面等原因。因此，产后访视双向转诊临床路径还需进一步完善和扩大应用范围，以检验其客观性和有效性。

综上所述，该路径在应用上虽有一套较完善的转诊流程及转诊指征，但缺乏激励和约束机制，医院与社区之间的双向转诊缺乏强有力的内在动力，也无外在的激励和约束机制，这些问题都可能影响该路径的顺利实施。

[1]岳廷棉，朱丽萍，李莉，等.社区产后访视服务现状调查及分析[J].中国妇幼卫生杂志，2010，16（5）：269-273.

[2]周指明，曹刚，巫云辉，等.病人对双向转诊的认识和行为调查分析[J].医学与哲学，2008，29（3）：26-27.

[3]单蕾.深圳市社区健康服务中心双向转诊现状调查[J].吉林医学，2009，30（5）：475-476.

[4]衡薇.浅析双向转诊的现状与存在问题[J].中国现代医药杂志，2009，11（9）：139-140.

[5]李月，沈冬云，孙录，等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价[J].中国全科医学，2010，13（4）：356-358.

[6]赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学，2010，13（31）：3500-3503.

[7]杜明杰.武汉市某医院与社区卫生服务中心双向转诊现状分析[J].医学与社会，2009，22（3）：46-48.

[8]刘伟平，赵梅桂，巫云辉，等.医生对双向转诊的认知及行为调查分析[J].医学与哲学，2008，29（3）：24-25.

[9]张爱珍.453例孕产妇产前检查产后访视情况分析[J].中国妇幼保健，2006，21（9）：1195.

[10]张颖.产后访视的现状及展望[J].中国妇幼保健，2008，23（16）：2327-2328.

[11]彭淑梅，曾静，陈以荣，等.社区产后访视对母婴健康水平的影响[J].实用全科医学，2007，5（3）：245-246.

[12]陈倩.“双向转诊零病例”的原因分析及对策[J].中国全科医学，2008，11（19）：1734-1735.

[13]李肖肖，杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学，2008，11（19）：1731-1734.

[14]陈璐.推行双向转诊制度合理利用卫生资源[J].中国卫生质量管理，2006，13（6）：27-29.