闭合性胰腺损伤的诊断和外科治疗(附45例报告)

薛利军 梁锋 何永刚 韩意 程东峰 邱伟华



·论 著·(临床实践)

闭合性胰腺损伤的诊断和外科治疗(附45例报告)

薛利军 梁锋 何永刚 韩意 程东峰 邱伟华

目的 探讨胰腺损伤的诊断和救治策略。方法 回顾性分析2006年9月至2014年12月收治的胰腺闭合性损伤45例的诊断、手术处理和预后。其中胰腺脏器损伤分级(OIS)：Ⅰ级 7例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级15例，Ⅴ级6例。结果 并发症12例(26.7%)，胰瘘及胰腺脓肿各2例，胆瘘l例，腹腔内出血2例，腹腔内感染2例，胰腺假性囊肿1例，胰腺实质及胰周组织坏死2例。本组治愈40例(89.3%)，死亡5例，死因为失血性休克、腹腔感染和多器官功能障碍综合征(MODS)。结论 选择合理有效的手术方案能提高救治成功率；主胰管断裂的识别和定位是治疗成功的重要环节。胰肠吻合中使用Prolene线的连续缝合技术有助于提高疗效，减少胰瘘的发生。术后充分可靠引流对治疗效果至关重要。

胰腺损伤；诊断；并发症；胰瘘；吻合术

胰腺外伤在严重腹部外伤中约占3%[1]。因其症状缺乏特异性，伤势复杂且多伴有多发伤，加之后腹膜屏蔽作用，临床症状出现隐匿而延缓，诊疗上仍存在一定难度，延迟诊断和处理常危及病人生命，其死亡率高，为17.6%～20%[2-3]。故早期诊断、及时治疗尤为关键。现将瑞金医院外科笔者自2006年9月至2014年12月收治的45例胰腺闭合性损伤病人临床资料分析报告如下。

资料与方法

一、临床资料

1.一般资料 本组45例中，男性34例，女性11例。年龄19～70岁。车祸伤32例，坠落伤6例，击打伤5例，挤压伤2例。本组均为闭合性损伤，合并其他脏器损伤34例：肝破裂6例，脾破裂8例，十二指肠、胃破裂4例，腰椎或下肢骨折3例，血气胸4例，颅脑损伤4例，肾裂伤2例，腹膜后血肿3例，其中合并3个脏器同时损伤3例。本组病人临床表现为腰背及上腹痛39例，有腹膜刺激征者29例。

2.辅助检查 术前检测血淀粉酶40例，升高27例。所有病人术前均行BUS检查及CT检查， BUS检查中有28例胰腺呈局限或弥漫性肿大，边界不清，回声不均，14例胰周小网膜囊积液，5例因胃肠积气胰腺无法显示。37例CT提示有胰腺损伤，表现为实质水肿和/或见血肿，轮廓增大或出现撕裂纹、胰周积液(小网膜囊、肾前间隙)。34例术前行腹穿，27例腹穿阳性。

3.创伤分级 胰腺损伤程度按美国创伤外科协会(AAST)提出的胰腺脏器损伤分级标准(OIS)[4],Ⅰ级：胰腺轻微挫伤或表浅撕裂伤；Ⅱ级：胰腺有明显的挫伤或撕裂伤；Ⅲ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉左侧的远端胰腺；Ⅳ级：主胰管损伤并伤及肠系膜上静脉右侧的近端胰腺；Ⅴ级：胰头遭到广泛撕裂性破坏，常合并胰十二指肠损伤。本组胰腺损伤病人中Ⅰ级7例，Ⅱ级8例，Ⅲ级9例，Ⅳ级15例，Ⅴ级6例，合并十二指肠损伤7例。

二、手术治疗

45例均行手术。手术治疗的原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤，具体手术方式视胰腺损伤的程度决定，但先处理活动性出血，再行空腔脏器破裂修补，清除胃肠的污染，然后处理胰腺损伤。本组行下腔静脉和肠系膜上静脉破裂修补术各1例；I～Ⅱ级损伤均行清创、止血、行双套管引流；Ⅲ级损伤行胰体尾+脾切除5例，胰体尾切除术；Ⅳ级损伤者中，5例行胰头侧断端缝合加胰尾切除术， 4例仅行主胰管断端结扎及外引流术， 4例行胰头侧断端缝合及胰管缝扎，远端行胰肠吻合术； V级损伤的6例，2例合并十二指吻合损伤均行胰十二指肠切除术(Child术式)；对另5例合并十二指肠损伤的处理，依损伤程度不同，分别行修补术1例，十二指肠破裂口-空肠Roux-en-Y吻合术1例，行胰十二指肠切除术(PD)2例，行十二指肠(第3、4段)切除，十二指肠对端吻合术1例。

结 果

胰瘘及胰腺脓肿各2例，胆瘘1例，腹腔内出血2例，腹腔内感染2例，胰腺假性囊肿1例，胰腺实质及胰周组织坏死2例，出现并发症者经引流及药物治疗治愈。本组治愈40例(89.3%)；死亡5例，死亡原因为：严重创伤性休克1例；术后胰瘘导致胰液腐蚀性大出血1例及术后腹腔内严重感染致多器官功能障碍综合征(MODS)2例，1例合并肝、胆总管、结肠损伤者，术后2周死亡于MODS。

讨 论

一、胰腺损伤的诊断

胰腺为腹膜后脏器，位置较隐蔽，损伤多为直接暴力作用、 胰腺压在硬且固定的脊椎上所致，伤后出血和外渗胰液局限在腹膜后间隙，症状出现迟缓，受损时其临床症状出现迟缓、不典型。本组5例病人仅仅有进行性腹胀、呕吐症状，腹痛不明显。血淀粉酶在胰腺损伤中的诊断价值有限。血清淀粉酶测定是疑有胰腺损伤时常做的检查，对它的确诊作用，人们褒贬不一[5]，本组仅28例血淀粉酶增高，血淀粉酶与胰腺损伤的程度无明确的相关性，严重胰腺损伤早期可出现胰酶分泌抑制。本组血淀粉酶升高者占67%(27/40)。也有学者指出动态观察血淀粉酶的变化，可以提高发现胰腺损伤的阳性率[6-7]。

B超检查简便，对腹腔积液敏感，但受胃肠道气体干扰而影响胰腺损伤的诊断。其价值主要体现在腹腔积液及联合器官损伤的初步判断[8]。本组病人行BUS检查有胰腺损伤直接征象者28例，占62%(28/45)。

CT对各种类型胰腺损伤的诊断敏感性虽较高(71%～90%)，但是 CT对胰管损伤程度的判断缺乏精确性，即或是采用最先进的CT成像技术，显示主胰管损伤的精确性也低于43%[9]。本组45例均行CT检查，CT提示胰腺连续性消失，实质水肿或血肿，轮廓增大或出现撕裂纹、胰周积液(小网膜囊、肾前间隙)，脾静脉与胰腺间的液体分隔、肾前筋膜的增厚或裂损。 本组病人发现胰腺损伤37例，漏诊8例，诊断敏感性82.2%。胰腺损伤早期的CT征象可不明显，且CT对主胰管损伤判断价值也有限。对临床疑似病人，动态、多期增强CT扫描可明显提高诊断成功率[10-11]。本组30例因为腹腔其他脏器损伤出现内出血症状和弥漫性腹膜炎症状， 我们采取了积极的早期剖腹探查从而发现了不同程度胰腺损伤， 占总病例的66.7 %, 因此在指征明确时，笔者认为剖腹探查是确诊胰腺损伤的首要可靠方法，以便主动发现胰腺损伤及作相应及时的处理。

二、术中探查

对上腹部、腰背部外伤后，出现进行性腹胀和腰背部疼痛的病人，出现有腹膜炎体征，腹穿抽出不凝血或胆汁样液体时，即应尽早剖腹探查。开腹后，对有小网膜、脾蒂、腹膜后血肿尤其是肠系膜根部血肿、积液积气、大网膜或肠系膜上脂肪坏死、灰白色皂化斑、十二指肠周见胆汁感染、局部捻发感、腹腔内出血或棕色渗液未发现出血来源者[12]，做Kocher切口探查胰头，切开胃结肠韧带进入小网膜囊，检查胰腺颈、体尾部、十二指肠第2、3段。在横结肠系膜根部切开胰腺下部的腹膜，将胰从后腹膜向中线方向翻转以充分完成胰体、尾的检查。上述探查次序在本组病人术中，视胰腺损伤部位采用了灵活运用。

三、主胰管损伤判定

主胰管损伤是胰腺损伤分级及选择术式最重要的依据，有下列征象者可认为有主胰管损伤。①胰断面见主胰管裂伤、断裂；②胰腺实质断裂，撕裂直径大于胰腺的1/2(颈体中上部者更如此)；③胰腺中心部有较大穿透伤者；④胰腺组织严重碎裂伤。当肿胀、血肿明显，判断有难度时，可在清创后再观察创面是否有无色清亮胰液溢出。如还不足以判别时，我们的经验是采用1 ml美蓝加入4 ml 0.9%氯化钠, 注入损伤远端正常胰腺组织内，美蓝可从损伤的胰管溢出，以帮助判断。本组多例在术中难以确定时应用美蓝注射法帮助确定了主胰管的定位。

四、胰腺损伤处理原则

原则上是有效止血，清除失活胰腺组织，恢复胰液生理通路，充分的胰周外分泌物的引流[13]。对Ⅰ、Ⅱ级损伤，缝合胰腺表面裂口，关闭所见到的出血血管和细小胰管：对胰被膜下小血肿，切开胰被膜，清除血肿，确切缝合止血；胰腺包膜敞开后不需要再行缝闭。对胰腺血肿打开胰腺包膜，周围放置引流，作充分的胰周引流术。因为胰腺损伤势必伴有小胰腺管的破裂损伤，胰液溢出，与其包埋在胰腺实质内，不如通畅引流更好。如此可有效预防术后胰腺楼导致的感染和腐蚀，及其带来的更严重的后果，如大出血[14]。我们在后期治疗中多采用胰腺血肿术中包膜敞开后放置引流，疗效满意。

对Ⅲ、Ⅳ级损伤，行胰头侧缝合，尽量找出胰管予以缝扎，加胰体尾部切除(损伤位于肠系膜上静脉左侧)或加胰体尾空肠Roux-en-Y吻合(损伤位于肠系膜血管右侧)。在生命体征平稳，脾无损伤时，尽量保留脾。对合并十二指肠损伤病人，作相应缝合修补，损伤肠段切除加十二指肠空肠吻合；并置胃管顺行置入十二指肠，空肠造口行病灶近远侧十二指肠减压，疗效满意。本组实施急诊PD术(Child术式)共8例，1例术后早期并发胰瘘合并感染，MODS死亡。另1例术后胰瘘经过再手术引流。其余Child手术的6例均无并发症，顺利痊愈出院。

五、并发症的预防

本组45例中，术后出现胰瘘及胰腺脓肿、胆瘘、胰腺假性囊肿等并发症12例(26.7%)，均经引流及药物治疗治愈。

胰瘘是胰腺损伤手术后常见的严重并发症，受胰腺损伤程度、胰腺质地、胰管粗细、失血量、术者技巧等因素影响，无论何种术式都有胰漏、继发感染和出血可能，充分胰周引流尤为关键[15]。笔者认为以下几点对预防有意义：①早期手术，彻底清创可避免胰液大量漏出，可及时清除胰腺周围腺液腐蚀的组织，减轻局部炎症反应，对吻合口和创伤愈合口有利；②冲洗腹腔，通畅有效的腹腔引流，放置多根双套管负压封闭引流，充分引流的目的是减少胰液、血液积聚，减轻胰液自体消化,使腹腔内脏器免受胰酶腐蚀, 这样就减轻了受损伤脏器的压力[16]，预防腹腔严重感染和囊肿的形成，并可促进小的胰瘘早日闭合，同时为术后腹腔冲洗做准备。本组45例病人术中确诊有胰腺损伤者均放置橡胶管外引流，Ⅰ～Ⅱ级损伤可放引流管1根，若Ⅲ级以上损伤多放置2～3根；③术后禁食和应用抑制胰液分泌的各种措施，早期足量选用乌司他丁、善得定、施他宁等，抑制胰液及其他消化液分泌，减少胰瘘的发生，尤其是乌司他丁的应用具有预防MODS发生的作用。

虽然急诊行PD术的病死率及并发症发生率高，但严格的围手术期处理，精细的手术操作及吻合技术也可取得良好效果[17]。我们的体会是：胰空肠吻合时，均插入脑室引流管于主胰管内，其另一头留置在空肠肠腔内。缝合针孔的存在是引发胰肠吻合口漏的重要因素[18]，间断吻合导致后壁针距、边距不易准确把握，反复打结易造成胰腺组织切割撕裂，且易造成线结内组织的缺血坏死。Prolene线可最大限度减少针孔直径，此外连续缝合后壁后收紧Prolene线缝线，使张力均匀分布于吻合口，减少上述的撕裂、压榨等弊端[19]。近年来我们行Child术均应用Prolene缝线，缝合速度快，术后无明显并发症，疗效满意。此外，针对某些残余小胰管破裂，深部胰液外漏，应予术后胰周、吻合口周围间隙及腹腔的充分、通畅、及时引流；术后应用抑制胰酶分泌药物：对Ⅲ级以上损伤病人术后留置空肠营养管行全静脉营养治疗，加强肠内、外营养支持等，均是有助于加速病情恢复，减少胰瘘并发症的重要措施。

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Diagnosis and surgical treatment strategies of blunt pancreatic injury: Experiences in 45 cases

XueLijun*,LiangFeng,HeYonggang,HanYi,ChengDongfeng,QiuWeihua.

*DepartmentofGeneralSurgery,ShanghaiDachangHospital,Shanghai200436,China

XueLijun,Email:xlj.1028@ 163.com

Objective To explore the clinical diagnosis and surgical treatment strategies of pancreatic injury. Methods The clinical data of 45 cases of pancreatic injury in our unit from September 2006 to December 2014 were analyzed retrospectively. According to the American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scaling (AASTOIS), there were 7 cases of pancreatic injury in grade Ⅰ, 8 in grade Ⅱ, 9 in grade Ⅲ, 15 in grade Ⅳ and 6 in gradeⅤ. All cases

operative treatment. Results Postoperative complications occurred in 12 cases (26.7%), including pancreatic fistula in 2 cases, pancreatic abscess in 2, bile leakage in 1, intraperitoneal hemorrhage in 2, intra-abdominal infection in 2, pancreatic pseudocyst in 1, and pancreas and peripancreatic necrosis in 2 cases. Forty cases (88.9%) cured. Five patients died of hemorrhagic shock, peritoneal infection, intraperitoneal hemorrhage and MODS. Conclusions A proper surgical procedure can increase the success rate. Different effective operative procedures should be chosen according to the severity of pancreatic trauma. Identification and location of main pancreatic duct disruption are important determinants in the appropriate management of pancreatic trauma. Continuous anastomosis technique using prolene thread in the coarse of pancreatic drainage reconstruction can increase the therapeutic efficacy and minimize the risk of fistula. The thorough postoperative unobstructed drainage routes are critical to successful treatment.

Pancreatic trauma; Diagnosis; Complications; Pancreatic fistula; Anastomosis

200436 上海，上海大场医院普外科(薛利军、梁锋)；上海瑞金医院普外科(何永刚、韩意、程东峰、邱伟华)

薛利军，Email：xlj.1028@ 163.com

R657.5

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.06.018

2015-04-29)