肥胖患者腹腔镜次全切除大子宫128例临床分析

王海波，赵金荣，逯彩虹，闫西红，高丽彩，李秀娟



·论著·

肥胖患者腹腔镜次全切除大子宫128例临床分析

王海波，赵金荣，逯彩虹，闫西红，高丽彩，李秀娟

目的 探讨肥胖患者腹腔镜下次全切除大子宫的临床价值。方法 对128例诊断为大子宫良性病变的肥胖患者施行腹腔镜下子宫次全切除术(设为LSH组)，并选取同期100例行开腹子宫次全切除术的大子宫肥胖患者(设为SAH组)进行比较。对两组患者的手术时间、术中出血量和术后情况进行比较，探讨腹腔镜下肥胖患者大子宫切除术的安全性和可行性。结果 两组患者子宫重量、手术时间、术中并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，LSH组术中出血量、术后排气时间、术后最高体温、术后住院天数、术后并发症发生率均小于SAH组(P<0.01，P<0.05)。术后随访3、6个月和1年，两组排便、排尿功能正常，性功能无影响。结论 肥胖患者大子宫腹腔镜下次全切除术是安全可行的，该术式微创，对腹腔干扰小，术后病率低，适于有丰富腹腔镜手术经验的医师开展。

子宫；肥胖症；腹腔镜;子宫次切除术

腹腔镜下子宫全切除和次全切除术已成为一项十分成熟的技术，但对于大子宫来说，由于子宫体较大，存在术野暴露、操作、止血等困难，易出现并发症等诸多问题，仍为手术难点。如果大子宫又合并体形肥胖，更增加了手术的难度。就术式而言，腹腔镜下子宫次全切除术(laparoscopic supracervical hysterectomy, LSH)，相对子宫全切除术所需步骤较少，远离重要脏器相对增加了手术安全性。本文就大子宫合并肥胖行LSH进行临床研究，并与同一时期大子宫合并肥胖行开腹子宫次全切除术(subtotal abdominohysterectomy， SAH)的患者进行对比分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月—2013年1月在我科因患子宫肌瘤或子宫腺肌症且子宫体积≥12孕周实施了LSH的肥胖患者共158例，从中选择资料完整的128例为研究对象(LSH组)。选取同期因患子宫肌瘤或子宫腺肌症而实施SAH并且资料完整的100例肥胖患者为对照组(SAH组)，两种术式均由同一位高年资医师担任术者。入选条件：①术前根据症状及B超检查诊断为子宫肌瘤或子宫腺肌症，排除附件有病变者或子宫颈肌瘤。术前子宫内膜增厚者行诊断性刮宫，并行宫颈TCT检查，以排除子宫内膜及宫颈的恶性病变。②患者症状典型、无再生育要求或保守治疗无效。③大子宫诊断标准以妇科检查子宫体积≥12孕周或B超测量子宫纵径>14 cm，横径>10 cm。④肥胖的诊断标准见参考文献[1]：按体重指数(BMI)确定肥胖,根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人分级建议:BMI 18.6～22.9 kg/m2为正常体重,BMI 23.0～24.9 kg/m2为超重,BMI≥25.0～29.9 kg/m2为Ⅰ度肥胖,BMI≥30.0 kg/m2为Ⅱ度肥胖[1]。本研究以BMI≥25 kg/m2为判断标准。两组肥胖患者BMI及一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组肥胖患者一般资料比较

注：LSH组行腹腔镜下子宫次全切除术；SAH组行开腹子宫次全切除术

1.2 临床观察指标 由专人负责统计各组患者的一般临床资料，平均手术时间自第1穿刺孔开始穿刺至缝合穿刺孔，术中平均出血量以负压吸引瓶及血浸纱布计算，子宫重量以术后切除标本称重。

1.3 手术及麻醉方法

1.3.1 麻醉方法及体位：LSH组采用气管插管麻醉，SAH组采用连续硬膜外或气管插管麻醉。SAH组患者取平卧位，LSH组患者取膀胱截石头低脚高位。

1.3.2 手术方法：LSH组在常规手术方法上略加改进，第1穿刺孔视子宫底高度，于脐与剑突之间，平子宫底上移3～4 cm穿刺，左下腹5、10 mm及右下腹5 mm穿刺孔均视子宫体的高低略高于常规穿刺点以避开腹壁血管穿刺，肥胖致腹壁增厚者采用加长穿刺针或穿刺套管，子宫操纵杆辅助操纵子宫，以后按常规方法以双极电凝凝固并离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管近子宫部。如为侧壁肌瘤，沿离断的子宫附件处，分离肌瘤包膜至两侧阔韧带，沿两侧阔韧带向中央绕过增大的子宫体打开子宫膀胱腹膜反折，稍微下推膀胱，并打开两侧阔韧带后叶，此时用举宫器上推子宫，将增大的子宫体推离盆腔，暴露两侧子宫动静脉上行支，双极电凝凝固子宫动静脉上行支0.8～1.0 cm，离断双侧子宫动静脉上行支，残端加固电凝。将左侧10 mm穿刺孔扩大至1.5 cm，多点取子宫体样本送冰冻检查，确定为良性肌瘤后置子宫粉碎器，粉碎并取出增大的子宫体及肌瘤。单极电钩沿子宫峡部楔形切除残余部分，镜下缝合宫颈残端及腹膜。SAH组按SAH常规术式进行。

1.4 随访 术后门诊随访1年，分别于术后1、3、6、12个月来门诊复诊，进行妇科检查及超声检查以了解盆腔情况，询问术后排便、排尿、性生活改善情况。

2 结果

2.1 手术情况 两组患者均按预先设计术式完成手术，LSH组无1例中转开腹。两组患者子宫重量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，LSH组术中出血量小于SAH组(P<0.01)，见表2。

表2 两组肥胖患者手术情况的比较±s)

注：LSH组行腹腔镜下子宫次全切除术,SAH组行开腹子宫次全切除术

2.2 术后恢复情况 两组患者术后排气时间、术后最高体温、术后住院天数比较差异具有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组肥胖患者术后情况比较±s)

注：LSH组行腹腔镜下子宫次全切除术,SAH组行开腹子宫次全切除术

2.3 手术并发症 LSH组术中出现肠系膜挫伤2例，大网膜气肿1例，皮下气肿1例，术中并发症发生率3.1%(4/128)；术后出现脐部穿刺孔感染1例，宫颈残端血肿1例，术后并发症发生率1.6%(2/128)。SAH组术中阔韧带血肿1例，肠管挫伤1例，术中并发症发生率2.0%(2/100)；术后发生术后切口感染4例，脂肪液化2例，下肢静脉血栓2例，术后并发症发生率8.0%(8/100)。两组术中并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后并发症发生率SAH组高于LSH组(P<0.05)。

2.4 随访结果 两组患者共188例随访至1年以上，术后1、3个月随访率100%，LSH组术后6个月失访11例，随访率91.4%。SAH组失访8例，随访率92.0%。术后1年LSH组失访22例，随访率82.8%，SAH组失访18例，随访率82.0%。两组各有1例术后1个月阴道少量出血，门诊检查出血来源于宫颈管内，考虑为少量子宫内膜残留所致。全部患者排尿、排便功能正常，术后3个月，163例有性生活，未诉不适，余未发现异常。

3 讨论

3.1 LSH治疗肥胖患者大子宫的优势 由于肥胖特殊的生理特点，传统开腹手术时，为了便于暴露，相对于正常体重患者往往需延长手术切口。这对于抵抗力相对低下，合并代谢疾病和腹壁肥厚的肥胖患者而言，无异于增加了手术的风险和切口感染、液化的危险，同时也加重了患者的创伤。探索一种既能快速、安全地完成手术和减少并发症，又能提高患者的生活质量的治疗方法显得尤为重要。随着腹腔镜技术及设备的提高和完善，有相当一部分过去认为在肥胖患者中是禁忌的腹腔镜手术现在也可进行。子宫次全切除术在20世纪早期是开腹子宫切除的首选手术，到21世纪中期，由于外科技术的提高，子宫次全切除术逐渐被废弃。其原因是当时宫颈癌发病率高，且不能早期发现，认为子宫全切能预防宫颈癌[2]。随着宫颈癌普查的广泛开展及疫苗的应用[3-5]，宫颈的早期病变可通过妇科检查、宫颈涂片病理检查以及阴道镜下的宫颈多点活检被早期诊断并加以治疗[6-8]，过去为预防宫颈癌而实施的全子宫切除也在逐渐减少。本研究在确定子宫颈无恶变的基础上，将LSH用于大子宫肥胖患者，结果显示，两组手术时间比较差异无统计学意义，说明LSH继承了SAH步骤少、快速的优点。并且LSH组术后恢复快、住院时间短，术后并发症明显降低，与文献报道的正常体重患者LSH结果一致[9-10]，充分证明了LSH肥胖患者大子宫的优势。

3.2 肥胖大子宫患者行LSH应注意的问题 过去认为腹腔镜下子宫切除术不适合子宫体积较大的患者，子宫体积超过12孕周的应选择开腹手术[11]，原因是腹腔镜下增大的子宫体积占据盆腔空间，使手术视野减小，手术空间狭窄而影响操作，不但造成手术时间延长，无法准确电凝和止血，甚至会损伤相邻器官，导致并发症的发生[12-14]。临床工作中我们体会到，肥胖患者大子宫的腹腔镜切除关键是第1穿刺孔的成功穿刺，术中充分暴露，充分电凝和彻底止血。实践中我们体会到肥胖患者大子宫LSH手术需要解决好以下几个方面的问题。

3.2.1 穿刺点的定位和成功的气腹建立：肥胖患者腹壁厚，准确穿刺建立气腹十分关键，有些肥胖患者常规穿刺针和穿刺器往往长度不够而误入腹膜下形成腹膜下气肿，我们采用加长穿刺针有效地避免了以上因素。穿刺点根据子宫体积大小上移，有利于增加视野，避免子宫体对器械操作的影响。

3.2.2 肥胖患者手术视野的暴露：除上移穿刺孔相对增加手术视野外，适时推移肥胖患者增厚的肠系膜和大网膜也是令术者头痛的问题，我们采用五叶钳辅助推开肠管及大网膜，有时为手术操作方便，可再增加1个辅助穿刺孔放置器械，以帮助推移组织，增加的辅助穿刺孔相对于开腹手术，仍然具有微创优势。

3.2.3 准确而充分电凝和离断子宫血管：在处理子宫血管前应准确而充分暴露子宫血管，然而在实际手术中，往往由于肌瘤位置的影响，致使子宫血管走向的解剖发生变异，此时应掌握一个方法，我们称之为“剥皮法”，在分别离断子宫圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管后，用双极电凝彻底凝固这3个韧带之间的血管及肌瘤包膜，然后剪断，再沿肌瘤向子宫侧壁剥离，附于肌瘤之上的韧带断端会随肌瘤包膜很容易的剥离至一侧的阔韧带，分别剪开阔韧带前后叶，即可暴露子宫血管上行支。同法处理对侧后离断子宫膀胱腹膜反折，子宫可被推出盆腔。

3.2.4 正确合理使用腹腔镜器械：大子宫由于体积增大，常规举宫器达不到子宫底部而无法根据术中需要摆动子宫，应使用加长的举宫器，才可以将增大的子宫根据手术需要而摆动或上下推动。另外，利用双极电凝的电物理特点，充分电凝血管也有一定的技巧，电凝时间的长短和对电凝组织适时喷水降温，可避免电凝钳与组织粘连[15]；电凝深度标准为组织发白干燥无焦痂。

3.2.5 大子宫体的粉碎与取出：子宫次全切除子宫体的取出一般有2种，一是小切口粉碎取出，二是使用子宫粉碎器，前者创伤略大，可将子宫体拉到腹腔处碎解。后者为在腹腔内通过机械将宫体粉碎后取出，不可避免地会出现粉碎的细小组织散落于腹腔，我们在阻断子宫体血运后在子宫体多点取组织送快速冰冻检查，确保无恶变，以子宫粉碎器取出增大的子宫体，从而尽可能地避免了粉碎器致子宫体恶性肿瘤的播散。

综上所述，在LSH组中我们利用普通的双极电凝及单极电钩完成了肥胖患者大子宫腹腔镜LSH，128例随访3～12个月，未发现肌瘤恶变，无严重术后并发症发生。说明大子宫腹腔镜LSH是一种经济、安全、可行的手术方式。但对术者要求具备丰富的镜下手术经验和双极电凝技术，因而只适合在有腔镜手术基础的医院开展。

[1] 邵桂霞，张献出，黄志平，等.深圳地区28384例体检者体重指数与脂肪肝分布的探讨[J].中华肝脏杂志，2003，11(6)：372-373.

[2] Van derStege J G, Van Beek J J. Problems related to the cervicalstump at follow-up in laparoscop ic sup racervical hysterectomy[J].JSLS, 1999,3(1):5-7.

[3] 于春梅，郝凤艳，沈迎健.宫颈刮片同时联合阴道镜检查在妇女宫颈病变普查中的应用价值[J].中国妇幼保健，2011，26(22)：3493-3494.

[4] 贾西彪，王红静，张晓燕，等.1598例子宫颈癌临床分析[J].现代预防医学，2011，38(12)：2267-2270，2278.

[5] 李丽，米热古丽·阿克木江，玛依努尔·尼亚孜.全球HPV疫苗认知和接受状况的研究进展[J].中国肿瘤，2011，20(4)：293-296.

[6] 朱永芹，邵美芹.阴道镜联合LEEP治疗宫颈癌前病变的效果分析[J].中国现代医生，2014(27)：141-143.

[7] 蔡毅君.宫颈LEEP术在宫颈癌前病变诊断中的应用[J].中国妇幼保健，2014，29(4)：607-608.

[8] 戚丽,刘国美,杜珊珊,等.经阴道行非脱垂大子宫切除术68例临床分析[J].解放军医药杂志,2013,25(3):34-36.

[9] 周爱玲，王海波，高丽彩，等.腹腔镜次全切除大子宫临床对比分析[J].白求恩学医学院学报，2012，10(4)：261-263.

[10]王云，李秀荣，梁晓玲，等.腹腔镜下困难子宫切除术98例分析[J].解放军医药杂志，2012，24(2)：12-15.

[11]Harkki P， Kurki T， Sjoberg J，etal. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand， 2001，80(5):383-391.

[12]Donnez O, Jadorl P, Squifflet J,etal. A series of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006： evalration of complications compared with vaginal and abdominal procedures[J].BJOG, 2009,116(4):492-500.

[13]Donnez O, Donnez J. A series of 400 laparoscopic hysterectomies for benign disease:a single centre,single surgeon prospective study of complications confirming previous retrospective study[J].BJOG, 2010,117(6):752-755.

[14]Walsh C A, Walsh S R, Tang T Y,etal. Total abdominal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for benign disease: a meta-analysis[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009,144(1):3-7.

[15]王海波，周爱玲，闫西红，等.腹腔镜次全切除肥胖患者子宫188例临床分析[J].实用妇产科杂志，2007，23(4)：214-216.

Clinical Analysis of Laparoscopic Subtotal Hysterectomy in Treatment of 128 Obese Patients with Large Uterus

WANG Hai-bo， ZHAO Jin-rong, LU Cai-hong, YAN Xi-hong， GAO Li-cai， LI Xiu-juan

(Department of Gynecology & Obstetrics, 260 Hospital of PLA， Shijiazhang 050041， China)

Objective To investigate the clinical value of laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus. Methods A total of 128 obese patients, who were diagnosed as having benign lesion of large uterus, underwent laparoscopic subtotal hysterectomy (LSH), and 100 obese patients with large uterus undergoing subtotal abdominohysterectomy (SAH) at the same period were chosen as control group. The values of operative time, intraoperative bleeding volume and postoperative condition were compared in the two groups, and the safety and feasibility of laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus were also evaluated. Results There were no significant differences in uterine weight, operative time and incidence rate of complications in the two groups (P>0.05), and the values of intraoperative bleeding volume, postoperative exhaust time, the highest postoperative temperature, length of postoperative hospital stay and incidence rate of postoperative complications in LSH group were lower than those in SAH group (P<0.01，P<0.05). The postoperative patients were followed up for 3 months, 6 months and 1 year respectively, and functions of defecation and urination were normal without affecting sexual function. Conclusion The laparoscopic subtotal hysterectomy in treatment of obese patients with large uterus is safe and feasible with minimal invasion, little interference and low incidence rate of complications. Therefore it is suitable for the clinicians with rich experience.

Uterus; Obesity； Laparoscopes； Subtotal hysterectomy

050041 石家庄，解放军260医院妇产科

R713.42

A

2095-140X(2015)06-0042-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.011

2015-02-12 修回时间：2015-03-05)