单根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折的临床研究

陈 丰，汪 阳，蒋 林，张卫国



·论著·

单根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折的临床研究

陈 丰，汪 阳，蒋 林，张卫国

目的 探讨单根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折的临床疗效。方法 选取本院2005年1月—2013年6月收治的25例尺桡骨双骨折大龄儿童，盖氏、孟氏、桡骨头和远端干骺端骨折被排除。随机将患儿分为两组，12例患儿采用双根弹性髓内钉治疗作为对照组，13例患儿采用单根弹性髓内钉治疗作为观察组，观察组有2例患儿因故被排除，比较最终两组患儿的临床疗效。结果 对照组手术时间、住院费用、并发症发生率均高于观察组(P>0.05)，两组骨折愈合时间、术后疗效判定总优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 合理使用单根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨骨折的手术时间较短，住院费用较低，其治疗效果与使用双根弹性髓内钉治疗相似，且并发症的发生率可能更低。

骨折固定术, 髓内；儿童；桡骨骨折；尺骨骨折

儿童尺桡骨双骨折是一种较常见的儿童骨折，随着医疗技术水平的提高和医疗设备的改进，治疗大龄儿童尺桡骨双骨折的手术方法得到了发展，微创技术逐步应用于治疗开放性骨折和不稳定性骨折[1]。采用单根或双根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折已经应用于临床治疗[2-3]。为了探讨单根与双根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折的临床疗效，本院选取2005年1月—2013年6月收治的25例大龄尺桡骨双骨折患儿，分别采用单根或双根弹性髓内钉内固定的治疗方式，比较两种治疗方式的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2005年1月—2013年6月收治的大龄尺桡骨双骨折(AO分型为22-A3、B3、C1、C2)患儿25例，均为不稳定骨折或手法复位效果不理想患儿，均为闭合性骨折，年龄为6～14(10.1±2.6)岁，男17例，女8例。左侧骨折患儿10例，右侧骨折患儿15例。本研究治疗方案得到医院伦理委员会批准和患儿家属知情同意，将25例患儿随机分为两组，13例患儿采用单根弹性髓内钉治疗尺桡骨双骨折为观察组，其余12例采用双根弹性髓内钉治疗作为对照组。观察组2例病例，行单侧弹性髓内钉固定后，另一侧行手法复位，骨折复位困难，局部行有限切开复位，发现骨折断端有软组织嵌入，切开复位后为保证治疗效果另侧也行弹性髓内钉固定，病例由于改用切开复位故从观察组排除。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

注：观察组采用单根弹性髓内钉治疗，对照组采用双根弹性髓内钉治疗

1.2 方法 手术器械为AO钛弹性髓内钉，术中使用飞利浦BVLibra移动式C型臂X线机。手术方法：两组患儿均为全麻或臂丛麻醉，准备好手术所需的C型臂X线机，根据患儿骨髓腔的直径选择合适的弹性髓内钉(直径2.0～2.5 mm)，该钉的直径需要达到患儿骨髓腔最狭窄处直径的1/2～2/3，将其预先弯成C形，且弧形顶点应位于患儿的骨折区域内，在患儿尺骨近端桡背侧或者桡骨远端骺板近端2 cm的桡背侧，切开一个1～2 cm长的纵切口，一直暴露到患儿骨膜处，通过C型臂X线机在患儿离干骺端2 cm处位置使用角锥钻一骨孔，钻孔时要先垂直再与进钉方向呈45°，所开孔应比所选髓内针直径略大，根据不同患儿骨的直径，选择合适型号的钝头钉，钝头钉型号为(20～25)/10 mm，将其近端预先弯成30°，然后将该钉的弯曲端穿入患儿的骨髓腔内，再将其推向骨折端方向，使用手法操作将患儿的骨折复位，对于难复位患儿，可在进钉对侧骨折端附近垂直骨干钻入一较细的克氏针后辅助复位或者在骨折处切开1～2 cm切口直视下复位，然后继续敲打弹性髓内钉，使其可以通过骨折端进入到干骺端，距骺板1～2 cm处即可，切不可损伤患儿的骺板，将弹性髓内钉的钉尾折弯并剪断，保留骨皮质外钉尾5～6 mm，将患儿的皮肤切口进行缝合1或2针。单根弹性髓内钉固定的患儿，通常固定骨折移位明显或者骨折复杂、不稳定一侧，然后将另外一侧骨折旋转复位，固定后前臂旋前、旋后位透视，如双侧骨折对位尚可，手术结束，术后行长臂石膏固定3周。双根髓内钉固定的患儿，术后小夹板简单固定前臂3周。术前1 h应用抗生素1次。术后3、6、12周复查X线片，骨折愈合患儿术后3～6个月取出内固定物。对所有患儿进行1年的术后随访。

1.3 疗效判定 观察两组患儿的手术时间、住院费用、骨折X线愈合时间和术后并发症情况，骨折X线愈合评价标准是正侧位X线检查至少3侧骨皮质(正位片内、外侧+侧位片前、后侧)出现桥接骨痂，术后1年按照Anderson评价标准进行评分。

2 结果

2.1 手术指标与住院费用 观察组手术时间、住院费用低于对照组(P<0.05)，而骨折愈合时间和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术指标与住院费用比较±s)

注：观察组采用单根弹性髓内钉治疗，对照组采用双根弹性髓内钉治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.2 并发症情况 严重并发症包括：骨折不愈合、再骨折、骨桥形成、骨髓炎等，一般并发症包括：虎口区麻木、皮肤激惹等。皮肤激惹症状取出内固定物后消失，虎口区麻木症状术后1年全部恢复。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组并发症情况比较

注：观察组采用单根弹性髓内钉治疗，对照组采用双根弹性髓内钉治疗；与对照组比较，aP<0.05

2.3 术后疗效 观察组术后疗效总优良率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后疗效比较(例)

注：观察组采用单根弹性髓内钉治疗，对照组采用双根弹性髓内钉治疗

3 讨论

研究表明近年大龄儿童尺桡骨双骨折发病率呈不断升高趋势。患儿常表现为前臂肿胀、畸形、疼痛、反常活动、活动受限等。骨折一旦发生需要及时处理，否则可能发生多种严重并发症，如骨筋膜室综合征可造成患儿前臂供血障碍、神经功能受损、生长板受损，骨折畸形愈合、骨交叉愈合等使前臂旋转功能受到影响甚至功能丧失[4]，其他还有骨折延迟愈合或不愈合等，使得患儿终身承受巨大的痛苦[5-8]。

大部分儿童特别是骨重塑能力很强的幼儿尺桡骨骨折通过闭合复位夹板或石膏固定等保守治疗都可以获得不错的疗效。但大龄儿童因骨折愈合塑形能力下降等原因，对于复位效果不佳的患儿行手术治疗比接受畸形、丧失功能要好。以往常用的手术方式为钢板螺纹钉或克氏针固定。切开复位钢板螺纹钉内固定手术是经典的手术方式，但其手术时间较长、创伤较大，对骨折断端软组织剥离较多从而影响局部血供，可能造成骨折愈合较慢、内固定物取出较困难、局部切口较大影响美观、易发生各种并发症等。传统克氏针固定存在骺板损伤、对骨折旋转移位控制较差等缺点，且克氏针为不锈钢材质，与钛质弹性髓内钉比较其组织相容性较差，弹性模量与骨骼差别较大。弹性髓内钉自80年代末在国外开始用于儿童长管状骨骨折的治疗，我国在2000年以后开始应用。采用弹性髓内钉治疗尺桡骨双骨折具有以下几个优点：手术对患儿的创伤较小，减少了对骨折局部血供的破坏，使得术后并发症的发生大幅降低；手术操作简单、手术时间短、基本不暴露骨折端，可以降低感染风险；不通过骺板进针，避免损伤骺板，不影响骨骼的正常生长；预先弯曲弹性钉，可使骨折多点固定，并提供足够强度的抗旋转性能，可以使患儿早期开始功能锻炼活动；钛质弹性髓内钉组织相容性好，对比普通克氏针有更小的排异性；手术瘢痕小，内固定物取出简单，患儿及家属易于接受。

弹性髓内钉治疗大龄儿童长管状骨骨折对患儿造成的创伤较小，手术时间较短，术后恢复较快，并发症较少而且较轻[9]，其疗效已获得临床广泛认可[10-12]。通常尺桡骨双骨折多采用双钉固定，近年来国内外研究者[1-2,13-14]尝试采用单钉固定一侧骨折，另侧骨折不固定，也取得了良好的效果。本次研究通过使用单根或双根弹性髓内钉进行对比发现：①采用双根弹性髓内钉手术治疗较单根弹性髓内钉手术治疗手术时间、住院费用均较高，原因在于手术操作过程任务量大，手术费用及耗材费用较高；②两组骨折愈合时间相近，表明闭合复位或有限切开复位对骨折断端血供影响不大，患儿骨折部位在手术固定后都能较快愈合；③观察组并发症发生率低于对照组，可能与较少使用内固定物有关。国内冯永增等[2]研究结果提示未经弹性髓内钉固定的一侧骨折愈合较慢，说明单钉固定骨折稳定性较差，可能增加骨折延迟愈合或不愈合等并发症的发生率。本次研究病例未发生此类并发症，可能与术中复位较好、术后早期牢固外固定及手术例数较少有关。近年来国外文献报道弹性髓内钉在治疗不稳定的儿童股骨骨折时因并发症较多已被限制使用[15]，但类似的报道在儿童尺桡骨骨折治疗中并未见到，考虑与前臂骨髓腔较细，选用的弹性髓内钉相对较粗(一般超过髓腔直径50%)，固定稳定性较好有关。这提醒我们骨折术后外固定可能是必要的。观察组中被排除的2例病例提示：在闭合复位过程中如发现复位困难时，应考虑到软组织嵌入骨折端等情况，有限的切开复位可能是更好的选择[16]，可避免因盲目地反复复位损伤骨折周围软组织，减少放射量。此外弹性髓内钉引起骨骼过度生长的并发症并未观察到，可能与随访时间较短及样本数量较少有关[17]。

综上所述，本文研究结果表明单根弹性髓内钉治疗大龄儿童尺桡骨双骨折手术时间较短，住院费用较低，疗效与使用双根弹性髓内钉相近，并发症可能更少，有利于患儿的更好恢复，是一种安全有效的治疗手段。但本研究样本数较少，对于疗效及并发症等研究尚存在局限性，希望能在今后的临床工作中得到不断完善。

[1] Myers G J， Gibbons P J， Glithero P R. Nancy nailing of diaphyseal foream fractures. single bone fixation for fractures of both bones[J].J Bone Joint Surg Br， 2004，86(4):581-584.

[2] 冯永增，潘骏，石成第，等.弹性髓内钉与加压钢板治疗儿童尺桡骨双骨折的比较[J].中华小儿外科杂志，2009，30(8):514-517.

[3] 卢冰，刘攀，王跃.弹性髓钉在治疗儿童尺桡骨双骨折中的应用[J].中华医学杂志，2014，94(24):1882-1885.

[4] 伦保国，陈长青，梁学，等.外固定加有限内固定治疗桡骨远端不稳定性骨折20例[J].解放军医药杂志，2011，23(1):45-46.

[5] de Putter C E， van Beeck E F， Looman CW，etal. Trends in wrist fractures in children and adolescents，1997-2009[J].J Hand Surg Am， 2011，36(11):1810-1815.

[6] Ho C A， Skaggs D L，Tang C W，etal. Use of flexible intramedullary nails in pediatric femur fractures[J].J Pediatr Orthop， 2006，26(4):497-504.

[7] Anglen J O, Choi L. Treatment options in pediatric femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma, 2005,19(10):724-733.

[8] 陈长青，陈蕊，伦保国，等.两种固定方法治疗桡骨远端不稳定骨折40例效果比较[J].解放军医药杂志,2013,25(3):22-24.

[9] Nisar A, Bhosale A, Madan S S,etal. Complications of Elastic Stable Intramedullary Nailing for treating paediatric long bone fractures[J].J Orthop， 2013，10(1):17-24.

[10]Patel A, Li L, Anand A. Systematic review: functional outcomes and complications of intramedullary nailing versus plate fixation for both-bone diaphyseal forearm fractures in children[J].Injury, 2014,45(8):1135-1143.

[11]Lieber J, Härter B, Schmid E,etal. Elastic stable intramedullary nailing (ESIN) of pediatric metacarpal fractures:experiences with 66 cases[J].Eur J Pediatr Surg, 2012,22(4):305-310.

[12]Furlan D, Pogorelic Z, Biocic M,etal. Elastic stable intramedullary nailing for pediatric long bone fractures: experience with 175 fractures[J].Scand J Surg， 2011,100(3):208-215.

[13]Houshian S, Bajaj S K. Forearm fractures in children. Single bone fixation with elastic stable intramedullary nailing in 20 cases[J].Injury， 2005，36(12):1421-1426.

[14]Du S H, Feng Y Z, Huang Y X,etal. Comparison of Pediatric Forearm Fracture Fixation Between Single- and Double-Elastic Stable Intramedullary Nailing[J].Am J Ther, 2014[Epub ahead of print].

[15]Sink E L， Faro F， Polousky J，etal. Decreased complications of pediatric femur fractures with a change in management[J].J Pediatr Orthop， 2010，30(7):633-637.

[16]Ucar B Y， Gem M， Bulut M，etal. Titanium elastic intramedullary nailing: closed or mini-open reduction?[J].Acta Orthop Belg, 2013,79(4):406-410.

[17]何久盛，杜立，张国鑫，等.股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗成人股骨粗隆间骨折的meta分析[J].解放军医药杂志，2014，26(7):84-90.

A Study on Single Elastic Stable Intramedullary Nailing in Treatment of Double Fractures of Radius and Ulna in Juvenile Children

CHEN Feng， WANG Yang， JIANG Lin， ZHANG Wei-guo

(Department of Orthopedics， Central Hospital of Wuhan， Wuhan 430014, China)

Objective To investigate the clinical efficacy of single elastic stable intramedullary nailing in treatment of double fractures of radius and ulna in juvenile children. Methods A total of 25 juvenile children with double fractures of radius and ulna during January 2005 and June 2013 were recruited in this study, and Galeazzi， Monteggia， caput radii and distal metaphyseal fractures were obviated. The children were randomly divided into control group (n=12), who were treated with double elastic stable intramedullary nails， and observation group (n=13), who were treated with a single elastic stable intramedullary nail, but 2 children in the observation group were excluded. The final clinical efficacy of the two groups was compared. Results The values of operation time， cost of hospitalization and incidence rate of complications in the control group were significantly higher than those in the observation group (P>0.05), but there were no significantly differences in healing time of fracture and overall excellent rate of efficacy in the two groups (P>0.05). Conclusion The rational use of single elastic stable intramedullary nail in treatment of older children with double fractures of radius has shorter operation time and takes cheaper hospitalization costs with similar efficacy compared with those by double elastic intramedullary nails and lower incidence rate of complications.

Fracture fixation, intramedullary； Child； Radius fractures； Ulna fractures

430014 武汉，武汉市中心医院骨科

R683.41

A

2095-140X(2015)06-0038-04

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.010

2015-02-27 修回时间：2015-03-30)