腹腔镜诊治开放性腹部刀刺伤的应用与体会

尹高平，王军力，曲茂茂

(滨州医学院烟台附属医院，山东 烟台，264100)

腹部刀刺伤是普通外科常见病，部分患者仅是腹壁的损伤，部分患者伤口进入腹腔形成开放性伤口，2008年5月至2015年1月滨州医学院烟台附属医院共行腹腔镜探查腹部开放性刀刺伤41 例，效果满意。现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者共41 例，其中男35 例，女6 例;17～49 岁，平均(34.3 ±10.1)岁，伤口宽度为1～3 cm，平均(1.8 ±0.5)cm，刀伤1～2 处，伤口探查均进入腹膜腔，患者血流动力学稳定，入院已行腹部彩超检查，有异常发现者39例。

1.2 手术方法 术前常规放置胃肠减压管及导尿管，行气管插管全身麻醉，纱布堵塞伤道，或全层留置缝合线，以便形成气腹后置入Trocar 建立操作通道，脐部切口作为观察孔，探查腹腔，其中4 例患者经原伤道进镜探查，伤道可作为一个操作孔，另一操作孔根据需要确定。术中清除积液，探查腹腔内脏器，明确诊断，根据探查结果决定治疗方式。镜下可进行治疗时，行完全腹腔镜手术;如果镜下不能进行治疗，可行小切口开腹手术治疗。出血量大、有活动性出血不易控制的肝脾损伤及远端结直肠损伤中转开腹治疗。

2 结 果

患者均在腹腔镜下明确诊断。其中阴性探查4例;小肠破裂22 例，19 例于腔镜下行修补，3 例患者伤口较多且累及系膜，腔镜定位后行小切口肠切除肠吻合术;肠系膜破裂5 例，行血管夹闭，缝合裂口;Ⅱ度以下肝破裂4 例，创缘整齐，予以电凝或内置止血材料，再用无损伤缝线缝合，止血确切;1 例右肝损伤严重，出血不易控制，镜下处理困难，及时中转开腹;胃破裂3 例，镜下修补2 例，1 例为饱食后胃穿通伤，中转开腹;结肠损伤2 例，开腹行修补+近端造瘘术。术中均用温盐水冲洗腹腔并留置引流管，术后有效的抗生素治疗亦属必要。患者均顺利完成手术，手术时间35～125 min，平均(79. 9 ±26.7)min;术后胃肠功能恢复时间6～48 h，平均(22.9 ±8.3)h，无腹腔脓肿、肠漏、胆漏等并发症发生。术后随访半年，无肠梗阻、切口疝等远期并发症发生。

3 讨 论

腹部开放性刀刺伤因锐器入腹，常伴有腹内脏器损伤，部分损伤早期症状、体征不明显，患者因腹部伤口的疼痛及刀伤后的恐惧，不能准确地反应腹部体征，给早期诊断带来一定困难。以往主要有两种治疗方式:(1)缝合伤口，观察病情变化，待患者出现腹腔内积液量明显增多、明显腹膜刺激征、休克等情况时再行手术治疗，往往会延误病情，给患者增加了痛苦，甚至危及生命;同时在医患关系紧张的今天，也给医生带来不必要的麻烦。(2)开腹手术治疗，因术前诊断不明确及为满足全腹探查的需要，常需较长的切口，但有时仅为腹腔内较小的创伤或阴性探查，不仅增加了患者创伤，同时也违背损伤控制的理论;而且浪费了大量的人力、物力，给患者生理、心理造成巨大影响。文献报道，腹部刀刺伤剖腹探查阴性率可达20%～30%［1］。腹外伤诊治的关键是明确腹内有无脏器损伤并确定是否需要手术治疗［2］。腹腔镜探查技术的出现为开放性腹部刀刺伤的诊治带来了新的途径，不仅可早期做出较明确的诊断，且避免了不必要的剖腹探查，具有损伤小、痛苦轻、腹腔干扰小、胃肠功能恢复快及并发症少等特点［3］。

首先在诊断方面，腹腔镜建立气腹后形成一个有效的、足够大的空间，充分满足全腹探查的需要。随着患者体位的变换，脏器因重力作用移动，原本不易探查的部位，也会出现足够的空间，满足手术探查的需要。腹腔镜的放大作用，使原本不易被发现的伤口也可较容易地被发现。腹腔镜入腹后首先观察腹腔内积液情况，如果有Ⅱ度以上的肝脾等实质性脏器破裂出血，出血量较大，且不易控制时，应当机立断中转开腹治疗，以保证患者的生命安全，此为探查原则之一。如为网膜或系膜破裂出血，可用可吸收夹夹闭，即达到诊断目的，又起到治疗作用。如腹腔内无明显大出血，可根据积液初步判断可能的受损脏器，吸净积液后，重点探查伤道对应处的脏器，根据受损脏器的情况初步明确诊断。此外，应按顺序全面探查腹腔，变换患者体位，肝脾等脏器因重力作用而下垂，此时可观察膈肌及肝脾有无损伤破裂，再依次探查胃、十二指肠、小肠、大肠等，此过程中可用无损伤抓钳或肠钳交替进行，尽量钳夹系膜，减少对肠管的刺激，以免造成不易发现的二次损伤，减少术后肠粘连的发生风险，探查过程中一定要细心，此为原则之二。不能满足于发现的某一处损伤，应考虑多处损伤及脏器的穿通伤，胃的刀刺伤除前壁破裂外，还应打开小网膜囊，探查胃后壁，以防遗漏。本组中1 例患者为较窄刀口刺伤，探查后壁有破裂，得以明确诊断。小肠肠管的损伤也应进行全面检查，防止遗漏的穿通伤及系膜处的肠管损伤。对于结肠的损伤，因处于腹膜间位，探查更应仔细，结合术前检查伤道，打开侧腹膜，探查结肠有无穿通伤，以明确诊断。此外，尤应注意后腹膜有无伤口，以防腹膜后组织损伤遗漏。通过上述各种探查结合术前的各项检查，开放性刀刺伤的诊断可以明确。

腹腔镜手术最大的优势在于微创化，避免“放空炮”，即阴性剖腹探查结果。锐器进入腹腔位置较浅时，由于肠管的蠕动及规避作用，可仅有腹壁的切割伤及出血，而无腹腔内脏器的破裂，传统治疗为开腹探查，为满足全腹探查的要求，往往需较长的切口，而结果却是阴性或一个小的创伤，这样患者就要承受较原创伤更为严重的手术打击，不仅花费增加，而且在身体上、精神上留下永远的创伤。本组4 例患者腹腔镜检查为阴性，避免了传统手术探查，以较小的代价，得到了最好、最满意的效果。在治疗过程中，根据腹部外伤的处理原则，实质脏器破裂出血应优先处理。遇肝脾等实质性脏器破裂大出血，应迅速判断能否于腔镜下治疗，如不能肯定应立即中转开腹。患者生命永远是第一位的，不能因追求治疗的微创化而置患者生命于危险之地。本组1 例患者，刀伤致右肝局部粉碎性破裂大出血，镜下明确诊断后快速开腹行脏器修补。对于空腔脏器而言，腹部小肠占据大部分位置，因此更易受到损伤，其特点有:(1)伤口虽长度不一，但伤口多较整齐;(2)可能存在多处伤口;肠破裂较小的创口(1～2 cm)可于腔镜下间断缝合修补，如伤口较大，不超过周径的1/2，可用腔镜闭合器闭合;对于系膜侧肠管损伤或较长不规则伤口，则可在腔镜指导下小切口进腹，行肠切除、肠吻合术。相较而言，对于网膜、系膜的破裂处理相对简单，如有血管破裂，可用可吸收夹夹闭，再缝合裂口。结肠破裂较复杂，除少数肠道清洁的升结肠破裂可一期缝合，放置引流管，而横结肠及以远结肠破裂，在破裂修补后均应于近端造瘘，3～6个月后行闭瘘手术。脏器损伤处理完毕，最后一个重要环节为腹腔冲洗。尤其肠破裂的腹腔冲洗关系到患者术后腹腔感染、腹腔脓肿的形成及肠粘连等远期并发症的发生，冲洗的关键仍是变换患者体位，使整个腹腔无死角残留。首先是使患者头低脚高，腹腔渗液流至盆腔最低点，吸净渗液后用冲洗装置自上而下依次冲洗，并变换左右侧体位，达到全腹腔冲洗的目的。对于小切口手术患者可在缝合切口后按此法冲洗。本组患者均无腹腔感染、脓肿等并发症发生。采用腹腔镜技术后，与以往同类开腹手术相比，腔镜手术患者术后切口疼痛感较轻，持续时间短，康复快，切口感染率低，尤其精神状态明显优于开腹手术患者。有学者报道，腹腔镜手术术后粘连性肠梗阻及女性不孕等并发症发生率明显降低［4］。当然，腹腔镜在诊治过程中也有一定的不足及需要改进的地方，尤其复杂外伤、腹膜外位器官损伤的诊断与处理，不能取代传统开腹手术。

对于腹腔镜探查，术者应熟悉腹腔镜器械的功能与作用，选择合适的器械施术，并具备熟练的腔镜操作技术及丰富的外伤处理经验。其适应证较广，主要包括:(1)有明确的腹部开放性损伤;(2)生命体征稳定，尤其血流动力学平稳，无休克征象;(3)无心肺功能障碍且能耐受气腹。禁忌证包括:(1)不能耐受气腹;(2)休克;(3)有心肺功能障碍;(4)腹部有2 次或2 次以上重大手术史;(5)发现重要脏器严重损伤，腹腔镜操作困难者应及时中转开腹［5］。

腹腔镜在诊治腹部刀刺伤中的优点显而易见:(1)使诊断明确化;(2)指导了手术治疗方向;(3)手术治疗过程使创伤最小化，而且避免了阴性剖腹探查结果。但不可因一味追求微创而错过患者最佳手术时间，如有镜下较难控制的大出血，应立即中转开腹，抢救生命永远是第一位的。腹腔镜在腹部刀刺伤中具有诊断与治疗的双重功效，既可明确诊断，又可最大程度地减少创伤，探查安全、可靠，在临床工作中值得推广。

［1］齐兆生，刘志民，郭伟.腹部外科临床实践［M］.北京:中国医药科技出版社，1996:80-81.

［2］张学辉，毕研青，吕守田，等.腹腔镜在腹部外伤中的应用［J］.中国微创外科杂志，2008，8(10):956-957.

［3］王春建，陈复苏，陈建峰，等.腹腔镜治疗腹部刀刺伤24 例［J］.中华创伤杂志，2002，18(12):712-713.

［4］Long KH，Bannon MP，Zietlow SP，et al.A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:Clinical and economic analyses［J］.Surgery，2001，129(4):390-400.

［5］钱继民，居建祥，葛建明.腹部刀刺伤腹腔镜探查15 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(8):580，585.