单孔腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用*(附78 例报告)

杨福泉，钟 岳，杨宇东，蔡立东，冯 伟，张震波

(陕西省第二人民医院，陕西 西安，710005)

急腹症是外科临床工作中的常见病与多发病，以急性腹痛为突出表现，特点是起病急、病因复杂、病情重、变化快，不及时确定诊断与有效治疗，可能带来严重后果，甚至危及生命［1］。各种检查手段的应用使急腹症的确诊率显著提高，但仍有相当一部分病例由于各种原因术前无法明确诊断，导致“不必要”的剖腹探查或延误治疗。随着腔镜技术的成熟与微创理念的普及，应用单孔腹腔镜探查可使诊断不明的急腹症得到早期诊断与治疗。2013 年2月至2015 年2 月我院应用单孔腹腔镜技术探查、诊治急腹症患者78 例，临床疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组急腹症患者78 例，其中男36 例，女42例;15 ～71 岁，平均(45.2±16.3)岁。患者均以急性腹痛就诊，有不同程度的急性腹膜炎表现，其中39 例急性胆囊炎并胆囊结石，18 例急性阑尾炎，2 例腹部闭合性损伤，3 例空腔脏器穿孔，16 例术前不能确定诊断。

1.2 手术方法行常规术前准备，全麻下行单孔腹腔镜探查。常规以脐部做第一切口，对于有手术史的患者，尽可能远离瘢痕，建立人工气腹，压力维持在8 ～12 mmHg，注意术前上腹体征为主者脐下缘穿刺，反之以脐上缘穿刺10 mm Trocar，置入30 度腹腔镜探查腹腔，观察有无积液、积血、血肿，了解肠管粘连部位、程度，按肝、胆、脾、胃肠、肠管系膜、大网膜及盆腔子宫附件顺序观察。先用单孔腹腔镜探查后根据诊断确定相应的治疗方案，明确病变部位后选择不同的体位，行单孔手术或再确定主操作孔、辅助操作孔的位置。69 例在腹腔镜下完成诊断与治疗，7 例镜下明确诊断后中转开腹，2 例明确诊断后行非手术治疗。

1.2.1 急性胆囊炎并胆囊结石 本组39 例患者病程均在72 h 内，术前行B 超及MRCP 检查，明确排除胆总管结石。先经腹腔镜单孔探查，进一步明确诊断，27 例完成单孔胆囊切除术;12 例胆囊炎症反应明显，三角区充血、水肿，解剖困难，改行三孔或四孔法腹腔镜手术。

1.2.2 急性阑尾炎 18 例患者病程均为72 h 内，单孔探查后，13 例完成腔镜手术;3 例回盲部粘连固定成团，2 例阑尾在浆膜下呈盲肠后位，回盲部充血水肿，解剖、分离困难，中转开腹。

1.2.3 腹部闭合性损伤 2 例均于外伤后2 h 内行急诊手术。1 例为小肠穿孔，行四孔法肠穿孔修补术;1 例为脾下极破裂，行手助腹腔镜脾切除术。

1.2.4 急性空腔脏器穿孔并腹膜炎 3 例均为胃窦部前壁穿孔，探查明确穿孔部位后，行四孔法胃穿孔修补术。

1.2.5 术前不能确诊的患者 16 例患者中3 例急性腹膜炎并盆腔积液，行单孔盆腔冲洗;2 例急性输卵管炎，术中请妇科会诊明确诊断后保守治疗;2 例急性肠系膜淋巴结炎，行单孔淋巴活检术;5 例不全性肠梗阻，行腔镜肠粘连松解术;4 例腹腔肿瘤，均为结肠肿瘤，2 例行五孔法腹腔镜手术，2 例中转开腹。

2 结 果

本组78 例患者均于单孔腹腔镜探查后确定诊断，其中69 例在腹腔镜下完成诊断与治疗，7 例中转开腹，2 例行非手术治疗。39 例急性胆囊炎并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术;18 例急性阑尾炎患者中13 例行腹腔镜手术，5 例中转开腹;3 例胃穿孔及1 例外伤性小肠穿孔患者均行腹腔镜下消化道穿孔修补术;1 例脾破裂，行腔镜手助脾切除术;16例术前不能确诊的患者，急性腹膜炎并盆腔积液3例，急性输卵管炎2 例，急性肠系膜淋巴结炎2 例，不全性肠梗阻5 例，腹腔肿瘤4 例。

3 讨 论

急腹症起病急、发展快、病情凶险，及时发现病因与有效治疗是取得良好预后的关键。错误的术前诊断，往往导致“不必要”的剖腹探查或延误治疗，并带来明显的负面后果。研究表明，12%的急腹症患者可避免剖腹探查［2］，亦有报道称此比率为5%～22%［3］。因而判断是否及时剖腹探查一直是外科医生的难题之一。同时，在诸多学者的不懈努力下［4-6］，对创伤的“最小化”与解除病灶、病患利益“最大化”的微创理念深入人心。而腹腔镜技术，尤其单孔腔镜技术，将两者紧密结合，价值凸显，逐渐得到了外科医生的重视与认可。

3.1 优势传统剖腹探查术探查范围较局限，仅切口下清晰，其余部位基本靠术者的手感与经验，且往往需要改变切口。随着腹腔镜技术的普及，其在急腹症中的应用越来越广泛，甚至被认为是目前诊断与治疗外科急腹症的首选方法［7］。它具有较剖腹探查术明显的优势，首先，探查范围广，腹腔镜行全腹腔探查，可清晰发现腹腔内病变的部位、性质，明确诊断。其次，创伤小，行单孔探查，根据具体病变，行单孔或多孔腹腔镜手术，或选择准确的切口行剖腹手术，可大大降低对患者造成的不必要的损伤及术后并发症的发生率。最后，通过尽可能小的微创治疗手段，清除病灶，解除病痛，患者创伤小，术后康复快，尤其单孔腹腔镜技术，术后腹壁无明显可见的瘢痕，具有更佳的美容效果，更加符合整体微创的心理与生理要求，极大的满足了患者微创治疗的需求。

3.2 注意事项急腹症行单孔腹腔镜探查术，不同于已确定的常规手术，其病变部位及性质并不能确定，需行全腹腔探查。

3.2.1 术前充分沟通，建立良好的心理预期 术前与患者及其家属进行良好的沟通，增进信任，使患者放松心理，配合治疗。术者与助手及医护的沟通也很重要，大家形成共识，完成手术及围手术期处理。不能片面追求全程单孔完成手术。单孔腔镜手术只是将原有的手术通过腔镜的微创形式完成，术中分离困难、解剖不清、遇有较难控制的出血时，应果断增加切口，改三孔、四孔法操作，甚至中转开腹。中转手术并不是手术的失败，而是手术方式的转变。

3.2.2 切口的选择，气腹的建立 单孔腹腔镜探查，切口一般选在脐部，常用Veress 气腹针穿刺建立CO2气腹，根据术前的初步判断，病变考虑在上腹部时可选择脐下缘;认为在下腹部时，可选择脐上缘。一定先进气腹针，确保进气顺利，建立气腹后，再做切口。腹胀、肠梗阻、有既往手术史、怀疑腹腔内粘连时，采用开放法建立气腹比较安全。进镜、操作完成，退镜时，一定注意观察切口下方有无积血、积液及脏器损伤。

3.2.3 探查顺序 单孔腹腔镜探查顺序与剖腹探查原则相同，首先进行全腹腔观察，根据术中所见，如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢、纤维素附着等情况，多可发现病变。临床常见急腹症仍以急性炎性病变多见，腹腔镜检查多不难诊断。对于术前诊断基本明确的急腹症患者，不能简单认为是局部手术，而忽略全腹腔探查，一定要遵循先全面后局部的顺序，以免漏诊。如探查中未发现明确的病变，应慎重对待“阴性”探查病例，注意如早期肠系膜包裹等类似情况，一般急腹症的腹腔镜探查漏诊机会低于腹部外伤的探查，因后者多为多处损伤。必要时剖腹探查术仍是避免漏诊的基本保证。

3.2.4 探查困难的部位 采用单孔腹腔镜探查困难的部位有:肝脏与脾脏膈面深部，膈肌深部，胰腺，胃后壁，十二指肠的二、三、四段，结肠腹膜外部分，肠梗阻梗阻近端肠管等。对于实质脏器，腹腔镜超声波诊断设备可弥补腹腔镜无法直视深部结构的缺陷。对于空腔脏器，胃镜、肠镜可辅助寻找腔内病灶。

3.3 单孔腹腔镜技术在急腹症诊治中的适应证与禁忌证

3.3.1 适应证 包括诊断性适应证与治疗性适应证，经相关检查尚不能确诊，或已初步诊断但出现症状体征不相符需进一步明确诊断，及难以确定手术指征者，且无明显的手术禁忌证。诊断性适应证:(1)腹部恶性肿瘤的临床分期;(2)血流动力学尚稳定的不明原因腹部损伤;(3)原因不明的急性腹痛;(4)肝脏疾病的直视下活检与鉴别诊断;(5)原因不明腹水的鉴别诊断。

3.3.2 禁忌证 (1)严重心肺功能障碍;(2)血流动力学不稳定，休克状态;(3)难以纠正的凝血功能障碍;(4)严重肝功能障碍、肝昏迷前期或大量腹水;(5)腹壁内、腹腔内严重感染;(6)膈肌破裂。相对禁忌证:腹部多次手术史，估计腹腔内粘连;较大的裂孔疝;机械性或麻痹性肠梗阻。关于休克状态，Steinman 等［8］、Greif 等［9］的研究表明，CO2气腹作用于失血性休克、内毒素休克的动物模型，引起的血流动力学改变及内环境紊乱，机体是可以耐受的，但临床上能否使用尚需进一步探讨。

3.4 不足(1)单孔腹腔镜探查术是在麻醉下进行的创伤性诊治，可能会出现相应的麻醉并发症。(2)由于腹腔镜技术的局限，腹腔镜探查时，对腹腔内深部的病变诊断率偏低。与B 超、CT、MRI、内镜超声有机结合可大大提高诊断的准确性与特异性。

急腹症能通过单孔腹腔镜探查及早发现病因，且明确诊断，同时通过腹腔镜手术达到治疗的目的，其治疗成功率高，手术创伤小，并发症少，康复快。单孔腹腔镜探查，既发挥了各种操作的优势，又避免了不必要的医源性副损伤，其腹壁无明显瘢痕，具有更佳的美容效果，可实现整体微创、精准外科的目的，值得临床推广应用。

［1］ 陈孝平.外科学［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2010:693.

［2］ 王向瑜.腹腔镜诊治急腹症9 例体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18(11):1226.

［3］ Memon MA，Fitzgibbons RJ.The role of mimimal access surgery in the acute abdomen［J］.Surg Clin North Am，1997，77(10):1333.

［4］ 朱江帆，胡海，马颖璋，等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8(1):75-77.

［5］ 张光永，胡三元，李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):18-20.

［6］ 张震波，蔡立东，杨福泉，等.经脐入路腹壁无瘢痕腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(8):626-627.

［7］ 冯秀岩.普外科急腹症诊治中应用腹腔镜探查术的临床观察［J］.中国现代药物应用，2014，8(1):44-45.

［8］ Steinman M，da Silva LE，Coelho IJ，et al.Hemodynamic and metabolic effects of CO2pneumoperitoneum in an experimental model of hemorrhagic shock due to retroperitoneal hematoma［J］.Surg Endosc，1998，12(5):416-420.

［9］ Greif WM，Forse RA.Hemodynamic effects of the laparoscopic pneumoperitoneum during sepsis in a porcine endotoxic shock model［J］.Ann Surg，1998，22(7):474-480.