腹腔镜胆囊切除治疗合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎96 例分析

孙生虎，郝鹏飞

(巴彦淖尔市临河区人民医院，内蒙古 巴彦淖尔，015000)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为治疗胆囊良性疾病的金标准，但治疗急性化脓性胆囊炎，尤其合并糖尿病，因组织水肿严重、解剖结构欠清、操作困难、中转开腹率较高，且容易造成胆道损伤，因此曾被视为禁忌证。但随着高清乃至3D 腹腔镜的应用、腹腔镜下器械与技术的进步，越来越多的普通外科医生开始尝试行腹腔镜下化脓性胆囊炎的胆囊切除术，并取得了良好的效果。现回顾分析2012 年2 月至2015 年4 月我科为96 例合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎患者行LC 的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组96 例患者中男58 例，女38 例;35 ～84 岁，平均(64±7)岁。病程平均(3.0±1.2)d，均有糖尿病史，入院时空腹血糖10.7 ～23 mmol/L，患者均有不规律使用胰岛素及口服降糖药治疗的过程。本组患者均有急性胆囊炎表现，并间断或持续性加重，多数患者伴发热、寒战，体温最高至38 ～39.3℃。查体患者右上腹饱满，呼吸运动受限，明显压痛，Murphy 征阳性，多数患者可触及肿大胆囊或炎性包块。血常规:白细胞计数15 ～23×109/L，中性粒细胞80%～95%;54 例ALT 在55 ～145，42 例胆红素轻度升高;B超检查示合并胆囊结石93 例，3 例未见结石，胆囊均明显增大，张力高，胆汁透声不清亮，胆囊壁明显增厚呈“双边影”，未见明显的胆管结石及扩张。上腹部CT 均提示胆囊增大、水肿，部分合并胆囊结石，其中1 例提示肝右叶可疑脓肿形成，均未提示胆管扩张、结石。96 例患者均符合急性化脓性胆囊炎合并糖尿病的标准。

1.2 手术方法入院后立即进行各项术前检查，同时予以抗生素、解痉等支持对症治疗，请内分泌科会诊后均予以静脉慢滴或皮下注射胰岛素调整血糖至10 mmol/L 以下［1］，尿糖、尿酮阴性，72 h ～1 周进行手术治疗。本组患者均在全麻下采用四孔法完成LC。术中随时监测血糖变化，确保血糖维持在10 mmol/L 以下。患者取头高、向左倾斜30 度的体位，气腹压力维持在10 ～13 mmHg，术中探查胆囊，此时胆囊多被大网膜、横结肠或十二指肠粘连包裹、覆盖成团，用分离钳轻柔钝性分离粘连包裹胆囊的大网膜等，显露胆囊，如有致密的条索粘连于胆囊边缘、肝表面，应电凝后切断，防止撕裂肝包膜造成出血。显露的胆囊均厚壁、水肿、张力极高，更有坏疽、穿孔。因此先于胆囊底部电凝切开、解压，吸尽脓性或白色胆汁，助手抓取、牵引胆囊底部推向头侧，术者左手钳抓取胆囊壶腹部或胆囊体部，电凝、电切相结合切开胆囊壶腹部浆膜，用分离钳轻柔分离胆囊前后三角，一般先后三角，再前三角，如果解剖结构不清则用吸引器钝性推、拔、刮、吸，往往能达到良好的效果。此时注意胆囊管有无结石，尽量向胆囊一侧推、拨，以防止小的结石掉入胆总管。分离过程中如有不明原因的出血，在视野不清的情况下，尽量用小纱布块压迫几分钟，因为急性炎症期毛细血管增多且扩张，出血在所难免，压迫后多可止血。分离胆囊管未必要做到所有的“三管一壶腹”均清清楚楚，显露胆囊管并向胆囊壶腹延续部尽量多显露一段，必要时切开胆囊自内侧找胆囊管。胆囊管用Hem-o-lok 夹闭或用7 号丝线结扎，暂不切断，待处理完胆囊动脉且壶腹部亦完全游离后切断。如果胆囊粘连致密，分界不清，可行保留胆囊床的胆囊大部切除术，残留胆囊黏膜完全电凝、烧灼。如胆囊三角明显粘连呈“冰冻或疤痕样”，不能勉强行LC，应果断中转开腹。均在胆囊床下方留置引流管1 根。

2 结 果

96 例合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎患者均经内分泌科会诊后予以静脉慢滴或皮下注射胰岛素调整血糖，至10 mmol/L 以下，抗炎治疗后行LC。2例因高龄合并较重的心肺疾患，经多科会诊控制血糖，在B 超引导下行经皮、经肝胆囊穿刺引流减压3 d后行LC;1 例因合并严重的哮喘，经控制血糖，保守治疗1 周后行LC;余93 例均在胆囊炎急性发作并化脓72 h 内行LC，术中88 例完全切除胆囊，2 例行胆囊大部切除术，3 例因胆囊包裹、粘连致密、解剖不清且其中1 例合并肝脓肿而中转开腹。手术时间平均(80±25)min，术中出血量平均(90±20)ml，均于肝下、胆囊床附近放引流管1 根。术后切口感染1 例，经保守治疗痊愈，肝脓肿形成1 例，经皮肝穿刺引流后治愈，平均住院(9±4)d，均治愈出院。

3 讨 论

随着现在人们生活水平的逐渐提高及地区饮食结构、生活习惯的不合理，糖尿病合并胆囊炎、胆囊结石的患者数量逐年增多。

糖尿病患者本身抵抗力低，可影响切口愈合并增加感染率，术后并发症发生率、死亡率升高。尤其糖尿病合并胆囊炎、胆囊结石的患者，多有结石嵌顿或胆囊管梗阻，症状一经发作，疾病进展非常迅速，常常短期内出现化脓性体征及中毒症状，尤其血糖控制不佳的情况下，因糖尿病患者有不同程度的高脂血症，细胞变形能力下降，血小板聚集性增加，血液处于高凝状态，影响微循环的功能，使胆囊的抗炎能力下降，易致胆囊化脓、坏疽、穿孔［2］。此患者群年龄段较宽，但多以高龄为主，怎样快速、安全地解决病痛，减少并发症往往困扰着外科医生。

传统观点认为，急性化脓性胆囊炎、胆结石应先行内科保守治疗，待临床症状消失，病情稳定3 ～6个月后再行手术是比较安全、可靠的［3］。此组患者入院后均以多学科快速会诊合作提出治疗方案，尤其内分泌及时快速的调整血糖至10 mmol/L 以下，93 例于72 h 内行LC，其中88 例成功完成，效果良好。张成武等［4］、赵玉龙等［5］认为，急性化脓性胆囊炎、胆囊结石发病72 h 内是最佳的手术时机。72 h内尽管存在胆囊壁充血、水肿、张力较高、与周围组织粘连等现象，但所形成的粘连较疏松，胆囊与周围组织的解剖关系仍然清晰，容易分离，且渗血量较少。72 h 后胆囊壁与周围组织的粘连持续加重，就会变成质地致密的疤痕性粘连，Calot 三角的解剖结构也会发生改变，明显增加手术难度，且中转开腹率、术后并发症发生率也会明显增加。

随着手术技巧的熟练，对于手术时机的选择也在不断地扩大，叶永强等［6］对急性胆囊炎手术时机选择的对比研究表明，发病7 d 内的急性胆囊炎患者，严格适应证的选择，积极行LC 是安全的。

术中我们体会，尽可能使用高清的腹腔镜设备，30 度镜头，多角度、近距离地观察细微结构，腹壁打孔不要纠结于孔的数量，孔的位置要正确，以便于术者操作。因手术时间相对较长，术中随时监测血糖变化，调整胰岛素使用剂量，使血糖始终保持在9 ～10 mmol/L 以下。解剖“胆囊三角”时，于附近备用小纱布1 块，遇有出血，随时压迫止血。分离胆囊三角时，动作尽量轻柔，不用暴力，远离重要结构电凝、电切，多用分离钳进行撕、分，吸引器推、拨、拉、刮、吸，尽量显露“三管”结构，如确实显露困难，无法分清“三管一壶腹”结构时，可先确认胆囊颈部及胆囊管连接变细部位，坚持宁伤胆囊不伤胆管的原则［7］。术中如不能全切胆囊，则行大部切除;如遇疤痕性粘连或冰冻样粘连，应果断中转开腹，以确保手术安全。

综上所述，合并糖尿病的急性化脓性胆囊炎，在手术时机的选择上不能拘泥于一格，经过快速、合理降糖治疗的同时积极行LC 是安全、可行的，可明显缩短病程，减轻患者痛苦，减少术后并发症的发生，当然术后抗炎及血糖的持续控制也是减少并发症、快速痊愈的前提。

［1］ 戴旭东，徐月华，蒋睿.急性化脓性阑尾炎合并糖尿病患者腹腔镜阑尾切除术的临床体会［J］.求医问药，2011，9(10):96.

［2］ 曾志文，彭广福.糖尿病患者行胆囊手术的围术期处理［J］.中国现代医学杂志，2006，16(2):281-282，285.

［3］ 马俊.腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术临床安全性比较研究［J］.中国现代医生，2011，49(15):31-32.

［4］ 张成武，赵大建，邹寿椿，等.急性结石性胆囊炎腹腔镜手术时机及中转开腹影响因素的探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2006，12(12):821-824.

［5］ 赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择［J］.中国微创外科杂志，2012，12(3):202-204.

［6］ 叶永强，郭祥峰，徐权斌，等.急性胆囊炎手术时机选择的对比研究［J］.中国微创外科杂志，2012，12(12):1079-1081，1084.

［7］ 邹宏雷，张都民，杜鹃.腹腔镜胆囊切除术中的复杂情况及处理对策［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19(2):204-207.