腹腔镜胆囊切除术中胆囊管的处理体会

赵海俊，杨英起，赵 臣，宋 强

(包头医学院第三附属医院(包头市北方医院)，内蒙古 包头，014030)

随着腹腔镜技术及腔镜器械工艺的不断进步，目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的技术已完全成熟，其适应证不断扩大。据统计［1］，95%以上的胆囊良性疾病均可将LC 作为首选术式。但LC 术后部分患者出现上腹部隐痛不适、纳差、肩背部放射痛等，影响正常生活。究其原因可能系胆囊管残留结石或过长胆囊管残端再发结石引起［2］。2010 年3 月至2015 年3 月我科共行1 568例LC，术后随访发现胆囊管结石15 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料行LC 患者1 568 例，其中男728 例，女840例;18 ～87 岁，患者均有胆囊切除指征;术后随访胆囊管残端形成结石15 例，主要表现为上腹部隐痛不适，肩胛间区疼痛，食欲不振等，9 例为急性胆囊炎发作期行LC，6 例为上次LC 术中发现胆囊管解剖变异患者。

1.2 处理方法4 例患者在腹腔镜下充分游离胆囊管残端后，发现胆囊管残端较长均合并结石，在腹腔镜下行胆囊管残端连同结石切除，11 例患者先行腹腔镜探查，术中发现胆囊三角区粘连较重，很难找到胆囊管，遂中转开腹，解剖肝十二指肠韧带后找到胆囊管残端，切除多余残端胆囊管及结石，使胆囊管残端最终保留2 ～3 mm。

2 结 果

4 例再次行经腹腔镜手术患者，手术时间45 ～90 min，平均(60±25)min;术中出血量5 ～20 ml;术后24 h 内均排气，可进流食或半流食;手术6 h 后均可下床活动。11 例中转开腹，手术时间75 ～135 min，平均(100±25)min;术中出血量50 ～100 ml;其中6 例于术后24 h 内排气，5 例于术后48 h内排气，可进流食或半流食;术后6 h 后均可下床活动。3 例放置腹腔引流管，术后48 h 后确认无胆漏后拔除引流管。15 例患者术后无残端胆囊管瘘或胆道损伤、胆道狭窄等其他并发症发生，患者痊愈出院，住院3 ～12 d，平均(6±3)d。术后随访3个月～4 年，临床症状完全缓解，定期复查胆道彩超或MRCP，均提示未见胆囊管残端结石或胆总管结石，未发现胆道狭窄。

3 讨 论

LC 已逐步成为治疗胆囊良性疾病的金标准。目前胆囊管结石残留或复发的发生率据国内外多中心回顾性研究估计占所有LC 的0.1%～1%，且有逐渐增加的趋势［3］。术后部分患者出现右上腹疼痛，腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，目前统称为胆囊切除术后综合征(post cholecystectomy syndrome，PCS)。经术后随访，我们发现部分PCS 患者系胆囊管残留结石或胆囊管残端过长再发结石引起。对于术者而言，都想将胆囊管残端保留到0.3 ～0.5 cm，这样不容易漏掉胆囊管结石或术后再次形成结石。影响胆囊管残端长度常见的两个因素为:胆囊管解剖异常［4］;炎症较重，胆囊三角解剖不清，为避免严重的出血与副损伤，胆囊管不能解剖到根部。据报道，随着腹腔镜技术的逐渐普及，胆囊管结石残留的发生率亦逐步升高［3］。

为避免术中胆囊管残留结石或胆囊管过长术后形成结石，我们在最初开展LC 时，对于这个问题未予重视，一方面是未注意到问题的严重性;另一方面是技术不娴熟，防止出现严重并发症。经过十余年的手术总结，尤其近五年，我们对于每一例患者尽量做到在胆囊管根部结扎或上手术夹(生物夹或Hem-olok)，方法是在解剖胆囊三角时，为避免损伤胆总管、右肝管，我们常规使用钝性分离法，尽量将胆囊管完全游离，直至与胆总管汇合处，对于胆囊管与肝总管并行较长的情况(包括Mirizzi 综合征)，尽量将胆囊管与胆总管分开，期间一定要避免损伤胆总管，必要时果断中转开腹，使胆囊管游离位置足够低，最好能看到胆囊管与胆总管汇合部，再处理胆囊管。经过长期手术总结，我们发现绝大部分患者有供应胆囊管的动静脉并行，紧靠此血管近端结扎或上手术夹后，结扎线或手术夹基本与肝总管、胆总管呈切线位，做到胆囊管残端最短而不致压迫胆总管。当然这需要丰富的临床经验与娴熟的技术。当胆囊管充分游离后，用分离钳逐步从胆囊管根部向远端钳夹，初步了解胆囊管内有无结石。根据术前彩超或MRCP 检查结果，结合分离钳探查情况分析，胆囊管内无结石时，胆囊管残端保留在0.3 cm 内，但绝对不能压迫胆总管、肝总管。对于明确胆囊管内有结石的患者，如果为颗粒型结石，钳夹过程中可见胆囊管内有局部隆起的块状物，我们常规用分离钳自胆囊管根部将结石向远端挤入Hartmann 袋或上移足够距离后，再处理胆囊管残端;对于胆囊管内的嵌顿结石，先于结石段近远端各结扎一道丝线，防止结石掉入胆总管及切开胆囊管后胆囊内容物流入腹腔，污染术野、增加手术时间，再剪开胆囊管前壁，将结石挤入腹腔后取出，然后处理胆囊管残端，也可将结石夹碎，分次取出，再处理胆囊管残端;对于泥沙样结石，可先于胆囊管根部结扎丝线一道，于丝线远端上手术夹一枚，两者间留足够距离，在两者间剪开胆囊管前壁，用吸引器将泥沙样结石吸走，并反复冲洗直至干净，剪断胆囊管近端结扎线，行术中经胆囊管胆道造影，证实胆囊管及胆总管内无结石残留，缝合胆囊管残端，术后口服50%硫酸镁1 ～2次，起到利胆作用。对于不能确定胆囊管或胆总管内有无结石的情况，常规术中行经胆囊管胆道造影，避免术后残留结石。

目前部分医院术前常规行无创MRCP 检查，了解胆道情况，尤其对于胆道解剖异常的患者做好术前评估，利于指导手术，在必要的情况下中转开腹，防止胆囊管残端结石或残留胆囊管过长，是一个不错的选择。

总之，胆囊管残端结石或胆囊管残留过长再发结石，会引起患者术后腹部不适，甚至影响正常生活，这个问题值得我们重视，希望同仁们能找到更好的方法预防，服务广大患者。

［1］ 张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展［J］.世界华人消化杂志，2008，16(11):1200-1204.

［2］ 黄河，杨楠.胆囊管残株结石的诊治体会［J］.肝胆胰外科杂志，2006，18(4):252-253.

［3］ 费维国，姚坦.胆囊切除术后残余胆囊结石诊治分析［J/CD］.中华普通外科杂志(电子版)，2009，3(2):145-146.

［4］ 刘丹峰，孙荣能，刘志刚，等.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆道解剖异常的防范［J］.中国微创外科杂志，2008，8(12):1107-1108.