细导管在腹腔镜内镜同期治疗胆囊结石合并胆总管结石中的应用

管辉球

(丹阳市人民医院，江苏 丹阳，212300)

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病、多发病。2013 年2 月至2015 年5 月我们于腹腔镜术中经胆囊管放置细导管(输尿管导管)，引导内镜同期一次性治疗胆囊结石合并胆总管结石57 例，疗效良好，为探寻胆囊结石合并胆总管结石更为安全的治疗方式提供了新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组57 例患者，男21 例，女36 例，32 ～79岁，平均(65.2±3.5)岁;急性结石性胆囊炎34 例，慢性结石性胆囊炎23 例。无急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎，经B超、CT 或MRCP 等影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石＜1.0 cm，胆总管无扩张，直径0.4 ～1.0 cm，不伴有肝内胆管结石、胆道狭窄，可耐受腹腔镜内镜同期手术，无手术禁忌证。术前胆总管结石合并轻度黄疸6例，合并轻度急性胆管炎11 例，合并轻度急性一过性胆源性胰腺炎3 例。择期手术25 例，急症手术32 例。

1.2 手术方法腹腔镜术中先分离出胆囊颈管后用钛夹夹闭，于胆囊管剪开一侧孔，置入细导管(F4 ～F5 号输尿管导管，我院输尿管导管前端有一侧孔，顶端另剪一小孔)行胆道造影，造影时可使用药物654-2、生长抑素，了解Oddi 括约肌功能，十二指肠乳头有无狭窄，并进一步了解胆总管内径、走向及结石数量、大小、分布情况。1 处充盈缺损43 例，2 处以上(包括2 处)及4 处以下充盈缺损共14 例，切除胆囊，视情况放置腹腔引流管。经胆囊管将细导管置入胆总管，深度为5 ～8 cm，用4 号缝线结扎胆囊管以固定细导管。改变体位，经导管插入导丝，导丝通过十二指肠乳头，内镜在十二指肠视野下见乳头开口处导丝，行导管内导丝与内镜治疗对接。导管内导丝与内镜治疗对接，可用两种方法:一种是在十二指肠镜下，用活检钳夹住导丝头端经十二指肠镜钳道拉出体外对接;二是将内镜治疗导丝顺该导管内导丝进入胆总管，完成对接。行内镜十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，2 例因乳头炎性狭窄行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)，网篮或球囊取出结石。拔出细导管，腹腔镜下夹闭胆囊管。

2 结 果

全组57 例患者均一次性内镜取石成功，无残余结石。内镜取石无胆道大出血、穿孔、胰腺炎等并发症发生。发生高淀粉酶血症6 例，经积极保守治疗后康复。手术时间平均(118.43±17.97)min，术中出血量平均(45±20)ml，术后胃肠功能恢复时间0.5 ～1.5 d，术后平均住院(5.6±2.3)d。患者术后均获随访，随访1.5 ～19 个月，B 超检查未发现胆管残余结石，肝功能指标均正常。

3 讨 论

临床上有15%～18%的胆囊结石患者合并胆总管结石［1］。部分患者病史短，胆管未受较长时间炎症刺激，胆管壁未增厚，管壁较菲薄，胆管并不扩张，尤其单发或少发(2 ～3 枚)继发性胆总管结石(结石直径＜0.8 cm)，胆总管多为非扩张性(胆总管直径＜1.0 cm)。对于非扩张性、管壁薄的胆总管，管壁充血水肿状态下胆总管切开探查一期缝合容易出现针孔处胆汁渗漏及胆管狭窄，置入T 管需留置6 ～8 周，以致术后住院时间及恢复正常生活时间延长，对于非扩张性胆总管放置细的T 管，术后如有残余结石，也难以利用T 管窦道取石。利用胆囊管这一自然管道完成胆总管探查取石技术要求高，适应证较严［2］，手术的成功与胆囊管解剖结构及胆总管结石大小、位置有较大关系［3］。对于合并十二指肠乳头炎性狭窄的患者，仅腹腔镜难以完成手术，需中转开腹行Oddi 括约肌成形术，手术创伤大，易发生并发症，患者痛苦大、康复慢。内镜下EPBD 或EST 取石作为微创高效的方法，在处理胆总管结石方面已得到广泛推广。陈小勋等［4］认为，结石直径＜1.0 cm 的非扩张性胆总管结石首选EPBD。本组患者均为胆囊结石合并胆总管结石，胆总管无扩张，结石小，数量少，一般无需EST 取石，EPBD 取石更好地保护了乳头括约肌功能，本组患者仅2 例因乳头炎性狭窄行EST 取石。

腹腔镜术前内镜治疗胆总管结石，有内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)插管失败的可能。文献报道［5-6］，反复经十二指肠乳头及乳头括约肌预切开插管是术后发生胰腺炎的危险因素。1997 年，Miscusi 等［7］指出由胆囊管的位置插入导丝经过胆总管到达十二指肠大乳头，从而指导ERCP 治疗。文献指出是否有导丝［8］直接影响腹腔镜联合内镜取石成功率。本组患者腹腔镜术中经胆囊管放置细导管，经此导管插入导丝，引导内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，为ERCP 治疗提供了方便途径。经导管插入导丝引导，利于内镜治疗的操作，简化了内镜的治疗过程。通过导管内导丝的使用，可正确显示乳头的位置及胆管走向，导丝引导下的内镜治疗更安全、可靠、有效，明显降低了并发症发生率。与常规十二指肠乳头插管逆行造影方法不同，通过导管注入造影剂，可避免造影剂压力过高引起ERCP 术后胰腺炎的发生。避免了插管困难、导丝进入胰管、十二指肠乳头括约肌预切开合并胰腺炎的风险，本组患者均无胆道大出血、穿孔、胰腺炎等并发症发生。内镜治疗时出现细小结石，可经导管用生理盐水适当加压胆道冲洗，尤其老年患者，因Oddi 括约肌较松驰，有的小结石经药物(654-2、生长抑素)对Oddi 括约肌松驰作用及胆道压力的推动下，可排入十二指肠。

应用经胆囊管放置细导管治疗时应注意以下问题:术中胆囊管可留长一些，从胆囊管剪开侧孔放置导管较从胆囊管残端放置导管容易。经十二指肠镜钳道拉导丝对接配合时，配合护士用异物钳夹住导丝头端，不可快速经十二指肠镜钳道拉出体外，应与经细导管插入导丝的操作者协调配合，拉导丝者应顺应插导丝者的速度，缓慢将导丝拉出体外，以免导丝拉出过快造成导丝对胆管壁的切割损伤，应在X 线透视、内镜视野下，插导丝与拉导丝两者配合一致。

综上所述，经胆囊管放置细导管引导内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，对内镜操作具有很好的帮助作用，简化了内镜的治疗过程，明显减少了内镜并发症，对于乳头条件差的患者效果尤其明显。

［1］ 张建，黄耀，吴孟超.腹腔镜术中联合内镜在治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的应用前景［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17(8):685-687.

［2］ 戴途，陈波，金慧涵，等.腹腔镜治疗肝外胆管结石个体化方案的临床应用［J］.中华消化内镜杂志，2012，23(1):43-45.

［3］ 缪刚，李尧，陈剑，等.微切开取石治疗胆管结石的优越性［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18(9):668-670.

［4］ 陈小勋，黄顺荣，林源，等.微创外科治疗胆总管结石的策略探讨［J］.中华普通外科杂志，2009，24(1):26-29.

［5］ Williams EJ，Taylor S，Fairclough P，et al.Risk factors for complication following ERCP;results of a large-scale，prospective multicenter study［J］.Endoscopy，2007，39(9):793-801.

［6］ Stefanidis G，Viazis N，Pleskow D，et al.Large balloon dilation vs.mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones:a prospective randomized study［J］.Am J Gastroenterol，2011，106(2):278-285.

［7］ Miscusi G，Gasparrini M，Petruzziello L，et al.Endolaparoscopic"Rendez-vous"in the treatment of cholecysto-choledochal calculosis［J］.G Chir，1997，18(10):655-657.

［8］ La Greca G，Barbagallo F，Sofia M，et al.Simultaneous laparoendoscopic rendezvous for the treatment of cholecystocholedocholithiasis［J］.Surg Endosc，2009，24(4):769-780.