腹腔镜肝切除术15例报告

周党军，王 羊，贾蓬勃，晁延军，韩博强，蒋安安，安东均

(1.咸阳市中心医院，咸阳市肝胆胰外科研究所，陕西 咸阳，712000;2.咸阳市第一人民医院;3.西安交通大学医学院第二附属医院)

腹腔镜肝脏切除术自1991年由Reich 等［1］首次报道以来，其在肝脏外科中的应用发展较快。随着腹腔镜技术的逐渐成熟及人们对肝脏解剖认识的更加完善，腹腔镜肝脏切除术的可行性、安全性逐渐得到认可，而其微创优势在临床实践过程中不断提高并得以充分体现。2010年12月至2013年12月我院为15 例患者行完全腹腔镜肝切除术，手术疗效可靠。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 15 例患者中男10 例，女5 例;平均(52 ±21)岁。其中原发性肝癌5 例，肝海绵状血管瘤5 例，肝内胆管结石2 例，肝囊肿2 例，肝血管平滑肌脂肪瘤1 例。合并高血压病2 例、肝硬化7 例、慢性结石性胆囊炎2 例、糖尿病3 例。患者肝功能Child-Pugh 评分A 级12 例，B 级3 例，HBsAg(+)3 例，丙肝抗体(+)2 例，AFP(+)5 例。病灶直径2～10 cm，平均(5.5 ±3.0)cm。术前行彩超、CT、增强CT检查，观察肝脏脉管走行及肿瘤的供血血管。纳入标准:病灶位于肝脏表面或边缘，肝功能Child-Pugh 评分B 级以上，无上腹部手术史。

1.2 手术方法 气管内插管全身麻醉，患者取头高脚低30度仰卧位，术前置胃管及尿管。于脐上缘2 cm 或偏左穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在12 mmHg 左右。置入腹腔镜，观察病变部位。根据病变位置决定其他Trocar的位置，一般于上腹部肋缘下穿刺4～6 枚Trocar，术中根据病变位置调整体位。根据肝脏切除部位用超声刀分离镰状韧带、左(右)冠状韧带及左(右)三角韧带，游离肝脏，良性占位边缘1 cm，恶性肿瘤边缘2 cm 处，用电凝钩切开肝脏表面组织并画出拟切除线，用超声刀切开肝组织，用吸引器、无损伤钳协助吸引、显露术野。根据显露管道用血管夹、钛夹或双极电凝处理，必要时用切割闭合器离断。左肝静脉可用切割闭合器在肝实质内离断，也可用Hem-o-lok 夹闭。将切除的标本装入标本袋，经上腹部小切口取出。电凝棒或双极电凝烧灼肝脏断面，确切止血后，用生理盐水冲洗创面。干纱布块擦拭肝脏断面，确认无活动性出血及胆漏后，于肝脏断面喷洒生物蛋白胶并覆盖大网膜，肝断面下放置腹腔引流管，切口全层缝合。

2 结 果

本组15 例患者中13 例成功完成全腹腔镜肝脏切除术，2 例由于术中出血不能控制中转开腹，手术经过顺利，术中及术后均未输血。根据Couinaud 肝脏分段法:SⅡ、Ⅲ4 例，SⅤ4 例，SⅤ、Ⅵ4 例，SⅥ2例，SⅦ1 例。局部切除术8 例，左肝外叶切除术5例，肝囊肿切除2 例，2 例合并胆囊结石患者同时行腹腔镜胆囊切除术。肿瘤包膜完整，无破裂。手术时间平均(153 ±53)min，术中出血量平均(412 ±93)ml，切除肝脏占位最大直径12 cm。患者术后恢复良好，24 h 均能下床活动，术后24～72 h 进饮食，2～4 d 拔除腹腔引流管。1 例于术后2 d 发生胆漏，保守治疗后痊愈。2 例术后出血，经止血及对症处理后痊愈，无死亡病例。术后平均住院(10 ±3)d。原发性肝癌术后4 周复查，AFP 均降至正常水平。随访3～24 个月，肝脏恶性肿瘤均未见转移及复发，患者均在进一步随访中。

3 讨 论

3.1 腹腔镜肝切除术的技术难点 文献报道［2］，早期腹腔镜肝切除术选择的疾病常是肝良性病灶或因肝硬化不适于开腹手术的肝脏恶性肿瘤。目前腹腔镜肝切除术的适应证较前明显放宽，主要因术者经验的不断积累、腔镜手术器械的发展及术中止血手段的进一步完善，使腹腔镜肝切除术的安全性得到大幅提高，但目前仍缺乏理想的腹腔镜切肝器械。肝脏血运非常丰富，有效及确切的术中止血是手术成功的关键，腹腔镜下开腹肝切除的止血技术，如肝门阻断、用手灵活地压迫肝断面止血、缝合止血等，实施较困难。腹腔镜肝切除术的成功主要在于术中出血的控制［3］。因此，起初腹腔镜肝切除术仅限于位于肝脏边缘或左外叶的病灶行边缘性局部切除或左外叶切除，这些部位的肝切除止血相对容易，大范围的肝切除术中止血相对困难。本组在传统腹腔镜器械的条件下，顺利完成了13 例完全腹腔镜肝切除术，术中均未行肝门血流阻断，除最初2 例肝血管瘤术中出现难以控制的出血(出血量＞800 ml)，中转开腹外，其余病例均成功完成腹腔镜肝切除术，其中1 例乙肝后肝硬化，增强CT 发现Ⅶ段有一直径2 cm的病灶，良恶性无法确定，后行腹腔镜术中活检提示肝细胞癌，遂行腹腔镜肝癌局部切除术，目前随访5年，患者无复发转移。这与Ker 等报道的腹腔镜技术的诊断作用一致［4］。

3.2 腹腔镜肝切除术的适应证 肝脏肿瘤最有效的治疗方法为手术切除。腹腔镜肝切除术作为一种新的微创治疗方法近年发展很快，根据目前国内外文献［5-9］报道，其优势明显，与传统开腹肝癌手术相比，腹腔镜肝癌手术是安全、可行的。腹腔镜肝切除术与开腹肝切除所需的手术时间差异无统计学意义，Yin 等［10］比较了485 例腹腔镜肝切除术与753例开腹肝切除术患者的近远期疗效，发现腹腔镜肝切除术的近期疗效如术中失血、术后并发症发生率明显优于传统开腹手术，而两者长期疗效相似，因此可考虑改变左外叶及肝脏边缘部位肝癌的标准手术方式为腹腔镜肝切除术。腹腔镜肝切除术中出血量更少，住院时间更短，其术后并发症发生率低于开腹手术，便于肝癌患者术后尽早施行序贯治疗。大量研究表明，腹腔镜手术对患者机体免疫功能及内环境干扰较小，利于肝癌患者术后尽早康复。在一些国际著名的腔镜中心，全腹腔镜肝切除术占各类肝切除手术的比例已超过75%［11］，腹腔镜技术已涉及肝脏外科的各个领域。关于腹腔镜肝切除术的手术指征也在不断拓展，由最初肝脏表浅、边缘的良性病变发展到目前几乎肝脏各个部位的良、恶性病变，甚至包括活体肝移植供肝的切取。但对于初学者，我们建议最好选择病变位于肝脏表浅、边缘部位的患者，这样可明显缩短学习曲线，手术成功率高，有助于树立术者的信心。腹腔镜肝脏切除术的学习及临床实践过程是术者心理、技术坚强与成熟的过程。要想成为一名腹腔镜肝脏专科医师，必须具有钢铁般的意志［12］。本组病例，我们选择的病灶多位于肝脏表面及边缘部位，因此手术成功率较高，术后并发症较少，术中出血在可控范围内。目前，国内普遍认为腹腔镜肝切除术的适应证为:良性疾病，包括有症状或直径﹤10 cm 的肝海绵状血管瘤;有症状的局灶性结节增生、腺瘤;有症状或直径＞10 cm 的肝囊肿及肝内胆管结石等。恶性疾病包括原发性肝癌、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。刘荣等［13］报道，肝左外叶病变可成为腹腔镜肝切除术的“金标准”术式。

本研究表明，经过仔细选择的病灶，由经验丰富的肝胆外科医生切除是安全、可行的。随着肝脏外科手术理念与技术的不断发展、腹腔镜器械的不断改进，以及术中肿瘤定位、影像导航技术的临床应用，腹腔镜肝切除术的适用范围不断得到拓展，将来可能成为代替传统开腹手术治疗肝脏占位性疾病的标准术式。虽然腹腔镜肝切除术已取得可靠疗效，并显示出良好的微创优势，但目前腹腔镜肝切除术病例均有较高的选择性，而临床资料均为回顾性分析研究，腹腔镜下大范围肝切除的手术风险及难度仍较大，安全性及对机体各方面的影响、尤其腹腔镜肝癌手术的中长期疗效，尚需通过多中心、大样本的随机对照研究全面评价。

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［13］刘荣，赵国栋.肝左外叶切除“金标准”术式:腹腔镜肝左外叶切除术［J/CD］.中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，3(6):474-478.