老龄化形势下我国农民医疗保健支出的影响因素研究

■饶晓辉 栾佳蓉

一、引言

改革开放以来，随着我国农民生活水平的不断改善，我国农民对生活品质的要求也随之上涨，但与城市居民医疗支出相比较，我国农民医疗保健支出的增长仍较缓慢，“看病难、看病贵”仍制约着农民医疗保健支出的增加。与此同时，日益严峻的银发浪潮引起社会的广泛关注，农村老龄化率从1990年的5.74%上涨至2012年的10.06%，随着年龄的增长人必然会面临身体机能退化、慢性病以及健康意外等风险。站在医学角度看此问题，老年人在生理、心理等各方面更具脆弱性，更加容易对医疗健康产生诉求。

对于医疗保健支出的相关研究，国外起步较早。但由于计量方法与变量选择方面存在差异，这些研究对医疗保健支出影响因素的看法并不完全一致。Newhouse(1977)首先对医疗支出的收入弹性展开研究，使用横截面数据研究发现弹性值大于1，认为医疗支出是“奢侈品”[1]。而Murthy和Ukpolo(1994)利用美国1960—1987时间序列数据，进一步添加除收入外的解释变量，引入医疗服务价格、医师数、老龄化率等，其结论表明，医疗支出的收入弹性为0.77，与横截面数据得到的结论相反，在这里，医疗支出成为了必需品[2]。而随着面板数据在经济研究中的广泛应用，L.Di matteo(2003)利用美国1980—1987各州面板数据，分析发现医疗支出的收入弹性呈现明显的地区差异，低收入地区弹性高于高收入地区[3]。而Anindya(2005)运用国家间的面板数据将影响医疗支出的各种变量归纳为需求面和供给面，结果发现在仅考虑收入作为自变量的条件下，收入弹性显著大于1，在添加除收入外的其他需求因素作为解释变量条件下，收入弹性为0.8，在综合分析了供给与需求因素的条件下，医疗支出收入弹性降为0.51[4]。

关于医疗保健支出，我国直到近十年才开始广泛研究。赵郁馨等(2000)认为农民卫生总费用的收入弹性在我国为1.2[5]，而陈洪海等(2005)研究却认为收入弹性应为1.32[6]。欧阳志刚(2007)使用面板协整方法对1992—2005年间农民卫生支出的相关影响因素进行探讨，其结论表明药价、医疗服务价格的上升对我国农民医疗卫生支出有负向作用，而收入对农民医疗卫生支出有正向作用，其中，欠发达区域的收入弹性更大[7]。而赵振然(2014)运用固定效应模型探讨1993—2012年间我国不同地区间农民医疗保健支出水平的影响因素，其结果显示收入、医疗服务水平、教育等因素能显著地提高我国农民的医疗支出，其中，收入弹性东部大于西部[8]。徐芳等(2014)运用传统的OLS方法对1995—2010年间的面板数据进行回归，其研究表明，供给因素是影响医疗支出增长的最主要因素，并预测在将来，老龄化对医疗支出的增长作用会越来越大[9]。

从文献的归纳中，可以看到:一方面，从解释变量的选取来看，已有的文献更多地侧重于考察收入、药品价格等需求面因素，而很少同时结合医师数等供给面因素和老龄化等结构面因素;另一方面，从计量方法来看，多数研究使用面板数据进行固定效应检验或仅使用时间序列进行分析，很少有研究使用面板协整方法。鉴于此，有别于以往研究，本文利用中国31个省2002—2012年间的面板数据，基于面板协整模型，考察我国农民医疗保健支出与农民收入、药品价格、病床数、农村老龄化水平间的关系。同时，考虑到我国各地区农村发展水平存在较大差距，对全国、东部、中西部地区分别进行研究。

二、农民医疗保健支出影响因素

(一)收入水平

Grossman于1972年首次提出了健康资本需求模型，他将医疗保健需求视为人力资本中的一种健康资本，在Grossman的健康资本需求模型中，工资被认为是最重要的影响因素，一方面，工资率上升时，健康投资的回报率上升，从而增加医疗保健需求;另一方面，对医疗保健的投资将使健康资本得到提高，增加个人效用，从而引致医疗保健需求的大幅度增加。而在农村，一般使用农民纯收入代替农民工资。

(二)药品价格

在经济学中，价格是影响需求的重大因素。同样的，药品价格也会影响医疗保健需求。在正常情况下，需求和价格成反比，即药品价格越高时，对药品量的需求量越低，反之亦然。

(三)医师数与病床数

在健康经济学领域，存在“罗默法则”一说，意思是“只要有医生，有病床，就有人来看医生，就有人来用病床”，这与经济学中供给引致需求的理论不谋而合。产生罗默法则的原因就在于医疗市场的信息不对称。医生作为医疗服务的代理人，在追求自身效用最大化的同时，也会凭借其信息上的优势，在诊疗过程中对病人提供过多的本不必要医疗服务数量，比如本来不需要买昂贵的进口药物或本来不需要住院，而医生为了提高其收入，会选择让病人买进口药、住院，从而引起医疗保健支出的增加。

(四)老龄化水平

改革开放以来，人口红利的释放使得我国经济得到较快的发展，但近十年来，由于生活水平的改善，人口老龄化趋势不可遏制。按照国际上标准，一个地区60岁以上老年人达到总人口的10%则进入老龄化社会，而我国农村老龄化率从1990年的5.74%上升至2012年的10.06%，这说明我国农村也进入了老龄化社会。从经济学的观点来看，健康投资的折旧率与其年龄呈现正向关系，当一个地区人口结构发生变化时，老年人口的比例提高后，其对医疗保健的需求也相应提高，因此医疗保健支出也随之上升。而在我国农村，这场“银发浪潮”更应值得我们关注，农村的老人在享受医疗服务上，相比年轻人更具弱势，由于生活上的贫困，农村老人往往选择不去看病，而东西部之间的差异，更加剧了这种医疗资源分配上的矛盾，“未富先老”仍是社会高度关注的一个话题，所以在老龄化背景下对医疗支出进行探讨，其意义十分重要。

三、实证分析

(一)模型设定与数据说明

本文利用我国各省份间的面板数据，探讨各变量对农民医疗保健支出的作用程度。其中HCEPit表示i地区t时期的农民实际医疗保健支出，INCit表示农民实际人均纯收入，DPit表示药品价格，BEDit表示每千人口病床数，AGEit表示农村老龄化水平，αi表示截距项，本文的模型设定如下:

这里之所以将其中4个变量以对数的形式出现，主要原因在于一方面对数值较大的变量取对数有利于消除异方差，而BED本身数值较小，可以不对其取对数，另一方面对变量取对数也可以更好地反映变量间的长期弹性关系。如果模型(1)的各变量服从面板单位根过程，并且其回归残差εit为平稳序列，则意味着模型(1)为面板协整模型。

根据我们所能搜集到的样本数据，我们选取的样本期为2002—2012年，时间跨度有11年，为了反映区域差异，我们将全部样本分为全国、东部、中西部地区①，实证分析中所采用的数据来自历年的《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》以及《中国人口和就业统计年鉴》，其中农民人均医疗保健支出和农民人均纯收入用物价指数(2002＝100)换算成实际数据，农村药品价格用城乡平均药品价格指数(2002＝100)表示，每千人口病床数用医院和卫生院床位数占人口总数的比重表示，农村老龄化水平用60岁及以上农村人口占农村总人口比重表示。

表1面板数据的单位根检验

表3 面板数据的DOLS 估计及检验结果

(二)面板单位根检验

本文运用EVIEWS 8.0软件分别对面板数据LNHCEP、LNINC、LNDP、BED、LNAGE进行单位根检验，本文采用基于相同根情况下LLC单位根检验和基于不同根情况下Fisher-ADF单位根检验方法，表1给出了这两种检验方法的结果。

由表1可知，除了东部地区的LNDP与BED外，两种检验方法都支持变量为I(1)的结论，而东部地区LNDP的LLC检验方法及东部地区BED的Fisher-ADF检验方法也支持数据为I(1)，综上，所有变量均为 I(1)。

(三)面板协整检验

面板数据服从单位根过程是协整检验的基础，下一步和Kao(1999)[10]提出的面板协整检验方法对数据进行协整检验。

Kao检验的ADF统计量均在1%的显著性水平下拒绝了“不存在协整关系”的原假设，所以，全国、东部、中西部地区的农民人均医疗保健支出、人均纯收入、药品价格、病床数及老龄化率之间存在协整关系，那么变量之间的作用大小及方向又如何呢?本文下一步进行面板协整方程的估计。

(四)面板协整方程估计及长期均衡分析

本文采用Kao和Chiang(2000)[11]提出的组间动态最小二乘法估计量(DOLS)进行估计，结果如表3。

表3的估计结果表明，绝大部分系数估计值高度显著，仅有3个系数不显著，由于样本容量存在局限性，部分系数的不显著并不会影响最终估计结果的解释力度。从系数的正负方向来看，各系数的正负方向均可以用理论解释，而从系数的大小来看，不同地区间系数值存在较大区别，这一结果也表明影响医疗保健支出的因素存在较大的地区差异性。其中，β1表示农民收入的需求弹性，三个区域的结果都显著为正;β2表示药品价格的需求弹性，三个区域的结果都为负值，但东部地区结果较不显著，β3表示医疗保健支出关于病床数的半弹性，虽然三个区域的结果都为正，但是全国和东部地区的弹性值都较不显著。β4表示医疗保健支出关于农村老龄化程度的弹性，结果显示三个区域的需求弹性都显著为正。由此表明，农民收入的提高、病床数的增加、老龄化率的上升有助于农民增加医疗保健支出，而药品价格的上涨阻碍了农民增加医疗支出。

进一步分析来看，无论是全国，还是东部与中西部地区，农民医疗保健支出对收入的弹性均显著小于1，同时通过各系数值的大小比较可以得出，在农民医疗保健支出的影响因素中，收入仍是最主要的。

从农民医疗保健支出对药品价格的弹性结果来看，东部地区与中西部地区分别为-0.149与-1.108，这一结果反映出，药品价格上涨1%所导致中西部地区农民医疗保健支出下降的程度将大于东部地区，我国东部地区大部分为较发达省份，无论在人均收入上，还是享受医疗保健服务的条件上，都大大优越于中西部地区，农村相比城市而言，差距更大，所以中西部地区的农民对于药品价格的上涨与下降，其敏感程度一定大于高收入的东部地区农民。

表2面板协整检验结果

从农民医疗保健支出对每千人口病床数的半弹性结果来看，东部地区与中西部地区分别为0.026与0.174，这一结果反映出，当每千人口病床增加1张时所导致中西部地区农民医疗保健支出上升的程度将大于东部地区，但是东部地区缺乏弹性。从一定程度上来说，每千人口病床数可以表示农民所享受的医疗服务与医疗环境。当政府对改善农民看病就医条件投入越多时，证明农民享有越来越好的医疗条件，医疗保健支出也会随之上涨。

从医疗保健支出关于农村老龄化程度的弹性结果来看，东部地区与中西部地区分别为0.556、0.812，农村老龄化程度对医疗保健支出的影响程度在中西部地区仍然高于东部地区。其中一个原因可能是中西部地区农民收入相对较低，而低收入的农民在年轻时比较缺乏科学的医疗保健观点，往往不注重一些小病的根治，这使得步入老年阶段后健康更易出现大问题，而这时所花费的医疗保健支出往往更高。同时，我们还可以看到，老龄化对医疗保健支出的作用程度略低于收入，与药品价格的作用程度相差不大，从而我们可以认为老龄化率正成为影响医疗支出的又一大重要因素。

四、结论及建议

从总体上看，我国农民医疗保健支出与农民收入、药品价格、病床数、农村老龄化水平之间存在协整关系，从区域间对比来看，各因素对我国农民医疗保健支出的影响程度呈现明显的地区差异，中西部弹性均高于东部地区。与东部地区相比，我国中西部地区的农民无论在收入上，医疗资源的分配上，或是农民医疗健康投资的意识上，还存在较大差异，所以为了进一步缩小区域差距，应首先从较为落后的中西部地区入手。

为了从根本上提高我国农民身心健康水平，增加农民对医疗保健消费的投入，本文提出如下政策建议:

(一)出台相关惠农政策，提高农民实际收入

在影响农民医疗保健支出的因素中，收入是最主要的因素，因此提高农民收入是增加农民健康投资的根本措施。而面对区域之间的差异，政府不仅仅要从提高农民纯收入入手，还应关注对农民的补贴政策，所以，一方面，政府要积极出台有利于增加农民纯收入的产业政策，比如:加快农业现代化，提高农产品的附加值，对发展较为落后的中西部地区予以政策优惠，加速农村产业结构调整，提高农民经营收入;另一方面，政府还应出台惠农的补贴政策，减轻农民负担，提高其实际支付能力。只有切实增加了农民收入，解决了温饱问题，农民才有多余收入投入到对自己的健康投资中，才敢放心消费。

(二)规范药品生产流通领域秩序，进一步推动药价改革

虽然我国政府近十年来多次颁布各项政策降低药价，但是在老百姓眼中，仍然感觉药价贵，不仅医院与药店之间存在着巨大的药价差异，农村由于监管的不到位，与城市之间的药价也无法做到统一，这也提醒政府，药价改革一定坚持到底，在放开药品价格回归市场竞争的同时，采取措施规范药品生产流通环节，在生产环节鼓励药品研发机构技术创新，做好药品质量的监督工作，在流通环节规范农村医疗机构的集中采购方式，鼓励农村医疗机构采购价格实惠、疗效稳定的药物，对医药腐败现象予以严惩，从根本上遏制农村药品市场价格偏高、假药泛滥等现象，让百姓切实感受到药价的下降，让农民真正买得起药。

(三)加大对中西部地区农村医疗设施投入，缩小区域医疗资源差距

近几年来，我国正着力加大对农村各项医疗卫生设施的投入，如建立更多的医疗卫生机构、培养更多优秀的医护人员，增加病床数等，对我国农民健康水平的提高更具积极作用。然而，我们从实证分析可以看出，病床数对医疗支出的作用程度上，中西部地区高于东部地区，这说明我国中西部地区农民在享有医疗资源上尚处于弱势地位，这要求政府在加大农村地区医疗设施投入的同时，还应注意调整医疗资源的地区间比例，中西部地区农民本身收入水平较弱，作为政府，更应提供更多、更方便的医疗条件给他们，除了硬件设施投入外，还应该提高医疗团队的整体服务水平，为发展落后的地区输送高素质人才，只有提高一个地区整体的医疗条件，才有助于提高农民的健康水平。

(四)关注农村老龄化问题，提高农村老龄人口的健康水平

在实证分析中，我们看到老龄化正成为医疗保健支出的又一大重要因素，而目前，我国农村面临的现状是:一方面“未富先老”，年轻时的积蓄可能最终都投入到年老的养病中，而另一方面农村社会养老保险制度刚起步，农村老龄人口基本上还没有享受到养老保险的福利。这就要求政府要在推动农民参加养老保险时起到引导作用，一方面，运用舆论方式倡导年轻人参加保险，做好资金的筹集工作，另一方面规范养老基金的运用，确保年轻人步入老龄阶段后，通过获取养老基金改善健康问题。同时，整个社会也要倡导家庭养老，让整个社会关注老龄人的养老与健康问题，出台各项措施对老龄人予以保障，只有这样，老龄人的健康问题才可以解决，我国的人口红利才得以延续。

注释:

①本文中的东部地区包括:北京、天津、上海、辽宁、河北、山东、江苏、浙江、福建、广东、广西、海南;中西部地区包括:黑龙江、吉林、内蒙古、山西、河南、湖北、江西、安徽、湖南、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆、四川、重庆、云南、贵州、西藏。

[1]Newhouse，J.P.Medical-care Expenditure:A Cross-nation Survey.The Journal of Human Resources，1977，Vol.2.

[2]Murthy，V.N.R.and Ukpolo.Aggregate Health Care Expenditure in United States:Evidence from Cointegration Tests.Applied Economics，1994，Vol.8.

[3]L.Di Matteo.The income elasticity of health care spending:A Comparison of Parametric and Nonparametric Approaches.The European Journal of Health Economics，2003，Vol.4.

[4]Anindya Sen.Is Health Care a Luxury？New Evidence form OECD Data.International Journal of Health Care Finance and Economics，2005，Vol.5.

[5]赵郁馨，高广颖，杜乐勋.中国卫生总费用发展变化趋势及其影响因素[J].卫生经济研究，2000，(1).

[6]陈洪海，黄丞相，陈忠预.我国卫生费用与经济增长关系研究[J].预测，2005，(6).

[7]欧阳志刚.农民医疗卫生支出影响因素的综列协整分析[J].世界经济，2007，(9).

[8]赵振然.我国农村居民医疗保健消费影响因素的区域差异研究[J].消费经济，2014，(3).

[9]徐芳，刘伟.中国城镇居民医疗保健支出的增长机制研究[J].中国人口·资源与环境，2014，(4).

[10]Kao，C.Spurious Regression and Residual-Based Tests for Cointegration in Panel Data.Journal of Econometrics，1999，Vol.90.

[11]Kao，C.and Chiang，M.H.On the Estimaiton and Inference of a Cointegrated Regression in Panel Data.Advances in Econometrics，2000，Vol.15.