小儿腹腔镜疝囊高位结扎术的临床疗效分析

孙铁柱，毕洁亮，张卫华

(1.潍坊医学院研究生院，山东 潍坊，261053;2.潍坊市中医院)

腹股沟疝是小儿最常见的外科疾病［1］，发病率为3.5%～5.0%，几乎都是腹股沟斜疝［2］。经腹股沟区疝囊高位结扎术是治疗小儿腹股沟斜疝的基本方法。近年随着腹腔镜技术的迅猛发展，其已在不同领域得到广泛应用。腹腔镜小儿腹股沟疝疝囊高位结扎术，由于具有创伤小、术后康复快、复发率低、切口美观、可同时处理双侧疝、术中可发现对侧隐性疝并同时处理等优点，在临床上得到广泛应用［3］。2001年6月至2014年6月我院采用二孔法腹腔镜疝囊高位结扎术治疗816 例腹股沟斜疝患儿，效果满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2001年6月至2014年6月我院共完成腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术816 例，其中男704例，女112 例;10 个月～12 岁，平均(4.26 ±2.76)岁;右侧452 例，左侧316 例，双侧48 例，隐性疝132 例。

1.2 病例纳入标准年龄≥10 个月，≤12 岁;不伴有其他需同时治疗或手术处理的疾病。

1.3 手术方法 采用全麻气管插管，患儿取平卧位，脐窝左边缘做5 mm 切口，穿刺5 mm Trocar，充入CO2气体，置入腹腔镜，气腹压力维持在7～9 mmHg。取疝对侧脐与髂前上棘连线中外1/3 处穿刺3 mm Trocar。调整体位，患者取头低臀高、患侧抬高15 度位，常规探查腹腔、双侧内环口。通过腹腔镜用分离钳辅助定位，在内环腹壁投影上缘，一般在腹横纹处经皮穿入自制带线穿刺针，直视下避开输精管、精索血管，于疝囊颈内侧做半个荷包缝合，并将一端线头拉入腹腔，再次穿入自制带线穿刺针，于疝囊颈外侧做半个荷包缝合，并将拉入腹腔的线头用外侧荷包缝合线带出，将腹腔内压力降低2～3 mmHg，按压阴囊及腹股沟管排除积气后，体外打结，线结留于腹壁内。如为双侧疝或存在对侧隐匿疝，无需增加切口，利用原操作孔同法结扎对侧疝囊即可，排净腹腔内CO2气体，用4-0 可吸收线缝合脐窝左边缘切口及疝对侧脐与髂前上棘连线中外1/3 处切口，用预裁好的宽2～3 mm的小胶贴拉合切口，结束手术。

1.4 随访 采用门诊复查与电话随访相结合的方式。

2 结 果

本组816 例手术均顺利完成，无一例中转开腹，手术时间10～45 min，单侧平均(20 ±4)min，双侧平均(25 ±6)min。术后平均住院(3.2 ±0.8)d。术后第2 天开始正常进食。术后瘢痕极小，无精索损伤、皮下血肿、阴囊血肿、切口疝等并发症发生。810 例随访6～40 个月，平均(12.5 ±4.5)个月，门诊复查98 例，电话随访712 例，随访率99.26%，失访6 例，复发2 例。

3 讨 论

传统疝囊高位结扎术一直是治疗小儿腹股沟疝的标准术式。因为小儿在生长过程中腹壁强度多可逐渐提高，疝囊高位结扎通常已达到治愈目的［4］。但传统开放手术具有一个无法回避的问题，即腹股沟疝的疝囊被精索各层所包绕，蔓状静脉丛在其前外侧，输精管、动脉在其后内侧，经腹壁切口行疝囊高位结扎术必然经过上述组织，破坏了腹股沟管的结构，有可能损伤精索血管、神经、输精管、提睾肌等组织结构，甚至造成严重并发症。文献报道［5-6］，阴囊血肿发生率为10%，0.53%～1.6%的男性患儿术中被损伤输精管或附睾，0～19%的患儿术后可能出现睾丸萎缩等并发症。1982年Ger［7］首先尝试了腹腔镜手术关闭内环口的动物实验。1987年El-Gohary［8］首先报道腹腔镜小儿斜疝疝囊高位结扎术。1994年李兰芝等［9］首先在国内报道腹腔镜疝囊结扎治疗小儿腹股沟斜疝成功。腹腔镜内环口高位荷包缝扎术，内环口及其周围的血管、输精管因腹腔镜的放大作用清晰可见，缝合内环口时完全可以避开;同时无需切开腹股沟管，腹股沟管的解剖结构不被破坏，精索神经、输精管、血管及提睾肌亦不会受损伤。本组并未发生上述损伤，证明了腹腔镜手术的优势，这是腹腔镜疝囊高位结扎术得到广泛、快速发展的基础。

与传统小儿腹股沟斜疝手术相比，腹腔镜手术具有以下优点:(1)创伤小，术后康复快，术后住院时间短。刘杨桦等［10］通过对比腹股沟区疝囊高位结扎术与腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎术患儿术前及术后8 h、24 h、48 h 外周静脉血白细胞介素-6、C-反应蛋白值的变化，证明了腹腔镜手术较传统手术创伤小、术后康复快。赵英敏等［11］报道，腹腔镜术后住院时间明显短于传统手术且具有统计学意义。本组术后平均住院(3.2 ±0.8)d，与国内报道基本一致。(2)手术操作简单易行，手术时间短。手术所需器械简单，仅需微型腹腔镜系统(直径5 mm)、气腹针、操作钳(直径3 mm)及带线穿刺针。带线穿刺针我们采用的是自制的，操作简单易学，学习曲线短，手术时间短，国外文献［12］报道，平均手术时间19 min，Parelkar 等［13］报道单侧平均23 min，双侧平均29 min，本组手术时间10～45 min，单侧平均(20 ±4)min，双侧平均(25 ±6)min，与上述报道基本一致。(3)在不增加切口数量的情况下可同时处理双侧疝，本组双侧疝48 例(5.88%)，术中均未增加切口。此外，可同时处理其他腹腔内疾病，如慢性阑尾炎等，本组手术因精确统计手术时间，未收入此类患者。(4)能同时探查对侧有无隐性疝，并可对发现的对侧隐性疝同时行高位结扎，避免二次手术，既减轻了患者的经济负担，又避免了二次手术给患者带来的精神上的压力及身体上的痛苦，这是传统手术无法做到的。国外文献［12-13］报道术中隐性疝发现率为15.9%～21%，均主张同时处理。本组患者中发现132 例(16.18%)对侧隐性疝，均同时处理。(5)切口瘢痕小，美容效果好。文献［14］报道，腹股沟皮纹小切口与传统方法行小儿腹股沟疝囊高位结扎 的 切 口 分 别 为(1. 4 ± 0. 4)cm 与(2. 4 ±0.6)cm，而本组手术仅需5 mm、3 mm 两个切口，且5 mm 切口位于位置隐蔽的脐左缘，3 mm 切口沿皮纹方向，累计长度仅8 mm;不仅如此，为确保疤痕最小化，切口(包括结扎内环口的切口)均在4-0 可吸收线皮内缝合的基础上另加预裁好的宽2～3 mm的小胶贴拉合，其美容效果不言而喻。(6)术后复发率低。传统手术方式复发率报道不一，一般为2%～4%［15］，腹腔镜疝囊高位结扎术在直视下进行，在腹膜内侧结扎，为真正意义上的疝囊高位结扎，可有效防止术后复发。姚干等总结腹腔镜手术复发率为0.67%［16］，国外文献报道复发率为0.73%～1.5%［12-17］。本组术后随访，复发2 例，失访6 例，参照国外学者计算复发率的方法，将失访患者记入复发率，复发率为0.98%，如去除失访病例复发率仅为0.25%。(7)术中可能发生的负损伤小。腹腔镜疝囊高位结扎术是通过放大的高清晰摄像头直视下高位结扎内环口，无需解剖腹股沟管各层次结构，不破坏提睾肌，不游离精索，无需切开、剥离疝囊，减少了损伤，尤其避免了精索血管、输精管的损伤，从而使膀胱损伤、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症明显减少。术中物品不直接与肠管、大网膜接触，加上脐部切口小，一般不会引起肠粘连等并发症。(8)对于复发疝，既可进行诊断又可同时进行治疗。

腹腔镜手术存在的问题:(1)二氧化碳气腹的相关并发症。因二氧化碳可被吸收入血，少量吸收不会对身体产生影响。如果手术时间过长，二氧化碳吸收过多，可致患儿二氧化碳中毒，酸碱平衡失调。这就需要术者一方面通过熟练操作提高手术技能，缩短手术时间，以减少二氧化碳的吸收，另一方面如确因病情复杂、解剖变异等原因导致手术难以完成，应及时中转开腹。(2)腹腔镜手术禁忌证。如合并严重心肺功能不良、新生儿嵌顿疝、病程长、怀疑肠坏死等，这些情况应选择开腹手术。(3)对设备、技术的要求高。由于需要相应的腹腔镜设备及从业医师的专业培训，在基层医院及经济落后地区开展困难，相信随着腹腔镜技术的普及，相关设备及耗材成本的下降，这个问题会逐渐得到解决。(4)复发的问题。早期文献报道腹腔镜手术复发率高于传统手术，这可能与初期技术不够熟练、手术方式不够合理有关。随着术者技术熟练及手术方式的合理化，复发率会进一步降低。本组2 例复发，原因是患者术后早期剧烈活动导致结扎线断裂，较长期无复发病例。也有文献报道结扎线断裂与术中钳夹结扎线致其部分断裂(术中未发现)有关，通过增加结扎线长度并将术中钳夹过的部分切除，复发率明显降低。我们的经验是疝囊大或年龄大于8 岁的患者采取双层荷包结扎，结扎线采用不可吸收线，且在结扎前降低腹内压2～3 mmHg，以避免结扎时撕裂内环口的腹膜。国外文献报道手术开展早期采用可吸收线结扎，复发率高于开腹手术，结扎线改为不可吸收线后，复发率明显降低，这与我们的做法是一致的。

综上所述，腹腔镜小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术具有创伤小、手术时间短、术后康复快、操作简单易学、复发率低、切口美观、可同时处理双侧疝、术中可发现对侧隐性疝并同时处理等优点，是小儿腹股沟斜疝治疗的金标准，值得在临床推广应用。

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