经尿道内镜黏膜下剥离术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的手术配合体会

赵清侠，张 妍，李 丹，程永毅

(陕西省人民医院，陕西 西安，710068)

目前，经尿道膀胱肿瘤电切术是非肌层浸润性膀胱尿路上皮肿瘤的主要治疗手段，然而术后肿瘤的高复发率一直是临床关注的焦点。肿瘤的复发可能与肿瘤细胞的种植或原发肿瘤不能完整切除有关［1］。2014年3月至2014年9月我院泌尿外科利用海博刀行膀胱肿瘤内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection of bladder tumor，BT-ESD)治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤，旨在研究其安全性、有效性，经手术室护士与术者的默契配合，手术均顺利完成，效果满意，现将BT-ESD 的手术配合体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年3月至2014年9月收治32 例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者，其中男22 例，女10 例，42～81 岁，平均(65.9 ±11.4)岁。肿瘤直径1.0～4.0 cm，术前经B 超、CT 或膀胱镜检查及活检确诊。合并糖尿病4 例，高血压病9例，冠心病3 例，前列腺增生14 例。手术时间平均(50.0 ±20.2)min，膀胱冲洗时间(22 ± 14)h，尿管留置(2. 1 ±1.7)d，术后平均住院(3.7 ±2.3)d。围手术期血流动力学平稳，术中无大出血及输血病例，无闭孔神经反射、膀胱穿孔及术后出血等并发症发生，术中均未留置输尿管双“J”管，术后无腰痛及肾积水发生。

1.2 仪器与设备 应用德国ERBE 海博刀(HybridKnifeⅠ型，直径2.3 mm，长度1.9 m)单极模式下无血电切，效果4，强力电凝，效果1，功率50 W。海博刀是精细水束分离技术与电外科技术的有机融合体，集染色、标记、黏膜隆起、切开、黏膜下层剥离、冲洗、止血等功能于一身。其不锈钢管腔内嵌有直径120 μm 的微细管腔，与高频电发器(VIO300D，ERBE，Tübingen，Germany)相连，快速完成隆起操作。

1.3 术前准备 手术是一种强烈的应激源，容易导致患者紧张、焦虑、恐惧的心理应激反应［2］，术前1 d 到病房查阅病历，访视患者，向患者介绍手术室环境、麻醉方式、手术体位、成功的病例，针对患者不同的心理状态、文化层次、性格特征采取不同的交谈方式安慰患者，对他们提出的问题耐心解释，消除其对手术的恐惧与顾虑，使其以最佳的心理状态积极配合手术。术前准备同常规经尿道膀胱肿瘤电切术，患者各项辅助检查与外科手术相同，以备出现严重并发症后可及时手术处理，其中患者的凝血功能需正常。患者取截石位，于硬膜外麻醉下施术。

1.4 术中仪器、设备及物品的准备 德国ERBE 海博刀、高频电发生器、闭路监视摄像系统、配套冷光源、三腔导尿管、5%甘露醇3L 袋、靛胭脂、脑科贴膜，常规敷料、器械等。针状海博刀:软管直径为2.3 mm，长190 cm，头端金属电极可完成标记、切割、剥离、止血等功能。中间是直径为0.1 mm的空腔，依靠水束的压力，不穿破黏膜而使黏膜下隆起;ERBE 海博刀系统包括VIO300D 内镜电切模块、氩气刀模块、JET2 精细水束分离模块、EIP2 冲洗模块。连接各设备，打开电源，调试好所有设备，仔细检查各种手术器械功能良好，脚踏放置在医师右边。护理操作台上，器械摆放合理，拿取更换自如。

1.5 手术操作方法及配合 硬膜外麻醉，患者取截石位，常规消毒铺巾，连接设备、仪器，经尿道置入WOLF 操作镜鞘，利用腔内超声判断肿瘤浸润程度。利用窄带光成像，确定肿瘤边界与范围。海博刀电凝标记肿瘤边界，染色、注射、切开、剥离，创面止血，确定肿瘤边界、范围及有无遗漏小病变。通过电切镜取出膀胱肿瘤，术毕留置尿管。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士的配合 到患者等候区核对患者科室、姓名、性别、床号、ID 号、手腕带、手术名称、手术部位、术前用药、所带物品及药物过敏史，确认无误后推进手术间，再与麻醉医生、手术医生三方核查，无误后先选择合适的套管针连接三通于上肢建立静脉通道。配合麻醉医生实施麻醉，患者取截石位，双下肢外展固定，注意防止腘窝神经、血管受压，防止腓总神经受损，准备与连接腔镜设备，将设备置于患者左侧，电源线插到符合要求的插座上，开机检测备用，根据术者要求设置各种参数，一般选择单极模式下无血电切，效果4，强力电凝，效果1，功率50 W。挂好温3L 袋5%甘露醇2袋备用，术中保障所需物品的供应，连接各种仪器、设备，严格控制手术间人数及人员流动，管理好手术间台上、台下的无菌操作，观察膀胱冲洗液的速度、用量，及时调节，密切观察患者生命体征的变化，与洗手护士认真清点器械、精密仪器的配件，如实填写手术核对护理记录单。

2.2.2 器械护士的配合 备好一次性无菌物品、脑科贴膜、三腔导尿管等，检查无菌器械包，铺无菌器械台，检查器械用物是否齐全、功能完好;协助医生消毒铺巾，贴脑科薄膜，连接摄像、光源等。术中注意保护好膀胱镜、光源导线，避免受压、打折及污染。护士在配合时，注意力应高度集中，及时调节刀头长度，避免切割过深或过浅，影响手术的效果。协助手术医生收集留取标本，入袋固定后送检。

3 体 会

BT-ESD 是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的新技术，手术配合过程中手术室护士必须了解其操作过程、所需仪器设备的调试方法及所要求的参数，熟悉手术步骤与原理，主动配合，缩短手术时间，提高手术质量。术前药品、附件及器械的认真准备非常重要。海博刀刀头与黏膜的紧贴度严重影响病变的隆起程度。切割期间的黏膜下注射是避免手术并发症发生的重要手段之一。高频电刀功率的选择应根据术者要求，及时调整。针对老年患者生理与心理的特点，加强术前心理疏导，术中严密观察生命体征，注意保暖，防止压疮、体位性低血压等，术后进行回访与总结。总之，护士应熟悉BT-ESD 各器械性能及使用方法，配合工作才能得心应手，为手术的顺利进行与成功提供重要保障。

［1］Sylvester RJ，van der Meijden AP，Oosterlinck W，et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1 bladder cancer using EORTC risk tables:a combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials［J］.Eur Urol，2006，49(3):466-465.

［2］范红华.术前访视病人缓解应激焦虑心理的体会［J］.护士进修杂志，2004，19(3):279-280.