腹腔镜胆囊切除术后急性疼痛的相关研究进展*

张 东，闵 苏

(重庆医科大学附属第一医院，重庆，400016)

与传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有独特的优点，患者创伤小，康复快，明显降低了患者的术后疼痛，缩短了术后住院时间，已成为胆囊切除的首选术式。但LC 术后疼痛具有复杂性、多样性，临床上单一的镇痛模式已不能完全满足LC 术后镇痛的需求，给患者带来了一定困扰。本文针对LC 术后急性疼痛的特点、影响因素及其镇痛治疗作一综述，为临床上采用多模式镇痛提供科学的理论依据。

1 LC术后急性疼痛

LC 术后急性疼痛是术后患者最常见的一种主诉，不同的个体其疼痛强度不同，调查研究发现LC 术后24 h 内约有65%的患者存在中度疼痛，23%的患者存在重度疼痛。临床上大多数的患者于术后当天还需要镇痛药进行补救镇痛，有的甚至是在患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)的基础上使用，因此，LC 术后镇痛方法尚需进一步完善。

LC术后急性疼痛根据疼痛强度、疼痛持续时间及病理生理学机制主要分为三类，即腹壁切口痛、内脏痛与肩背部疼痛。这三类疼痛具有个体差异，Joris 等［1］发现，LC 术后48 h内疼痛强度依次为内脏痛、切口痛、肩背部痛;Bisgaard等［2］却发现切口痛最强，内脏痛次之，肩背部疼痛最弱。临床上发现LC 术后大多数患者自诉剑突下切口最痛，一方面是因剑突下切口常作为取出胆囊的主要操作孔，另一方面是上腹部皮肤痛觉神经末梢较中下腹部敏感。临床上LC 术后肩背部疼痛多发生在右侧，少数在左侧，主要原因可能为头高足低并向左倾斜的特殊体位造成气体主要聚集在右膈下，大概1/3～1/2 的患者肩背部疼痛于LC 术后第1 天出现，持续时间短，强度不剧烈［3］。

LC术后急性疼痛的持续时间也存在个体差异，多项研究表明，术后疼痛强度于术后4～8 h 最强［1-2，4］。术后24 h内采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)(其值在0～100 mm)为标准，疼痛评分通常在40 mm 内，但约有1/3的患者超过50 mm;在随后的1～2 d 疼痛强度明显下降，疼痛评分在0～20 mm。

2 LC术后急性疼痛的影响因素

根据LC 术后疼痛的特点与机制，可见LC 术后疼痛的影响因素是多方面的，本文主要从以下方面进行阐述。

2.1 手术方面

2.1.1 腹壁切口 腹壁切口的大小与数量是影响术后疼痛的重要原因之一，它主要根据Trocar 的大小及腹腔镜手术方法(包括单孔法、双孔法及多孔法)决定。Bisgaard 等［5］研究发现，与传统LC(2 个5 mm、2 个10 mm 切口)相比，微型LC(3 个2 mm、1 个10 mm 切口)术后3 h 切口痛明显减少。与传统四孔法相比，双孔法(剑突下、脐部)虽然能避免肋下切口痛，但两者整体疼痛及对补救镇痛的需求并无显著差异［6］。对于单孔法与多孔法的比较，循证医学证据表明，单孔法既不能明显降低患者术后疼痛，也不能减少术后补救镇痛药物的需求，反而延长了手术时间［7-8］;Leung 等［9］研究还发现，单孔法与多孔法患者的生活质量虽无明显区别，但前者会造成更大的经济负担。

2.1.2 气腹 气腹引起疼痛的因素主要有气腹压、气体种类、质量及残留气体量。临床上LC 的气腹压力通常为10～12 mmHg，研究显示低气腹压或无气腹腹腔镜手术可有效降低术后疼痛强度及持续时间，尤其肩背部疼痛［10-11］。目前，研究认为LC 术后肩背部疼痛程度随气腹压力的增加呈明显加重趋势，这是因为高气腹压使膈肌上抬，膈下穹窿扩张，膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部的膈神经受到刺激，从而产生肩背部反射性疼痛。气腹压力高低直接影响膈肌的扩张程度及膈神经受牵拉的程度，与LC 术后肩部疼痛发生率密切相关。另一方面，腹腔内(尤其是膈下)残留的CO2气体也会引起术后肩痛，其原因主要是术后残留的CO2与水作用转变为碳酸，膈肌在酸性物质的刺激下产生了肩部反射性疼痛。研究表明，术毕通过积极的人工按压腹部或抽吸排出残留于腹腔的CO2可明显降低患者术后的疼痛及补救镇痛药的用量［12］。此外，LC 术中腹内压在短时间上升引起腹腔内脏血流灌注减少，手术结束后突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注发生一过性充血，在缺血、缺氧的基础上，产生一定程度的再灌注损伤。

自开展LC 以来，用于气腹的气体主要有已淘汰的氦气、一氧化二氮(N2O)及目前最常用的CO2。早期研究发现，用N2O 建立气腹的LC 术后24 h 患者疼痛明显降低［13］，N2O 是否通过调节疼痛传入神经的反应发挥镇痛作用尚待进一步研究。由于N2O 安全性较低，具有气体栓塞、爆炸的危险，现已被淘汰。目前，临床上最常用CO2建立气腹，但患者术后常出现复杂及多样的疼痛。CO2诱发疼痛的机制尚不明确，可能由于CO2与腹腔中的液体结合形成弱酸性物质有关。此外，在CO2气腹腹腔镜的动物实验中，取术后2～3 d 的腹膜组织进行组织学检查，发现存在腹膜炎、毛细血管破裂及神经断裂等损伤，细胞学检查还见粒细胞浸润，这可能是CO2引起术后疼痛的另一重要原因。

与CO2气腹相比，惰性气体气腹——氦气虽然不会引起高碳酸血症与肺动脉高压，但既往发现氦气气腹腔镜手术后腹壁气肿可长达术后5 d，而CO2气腹虽然也会出现胸腹壁的皮下气肿，但持续时间短暂，同时可采取适当过度通气处理。因此，这可能是CO2更适合临床应用而氦气被限制使用的一个重要原因。

Ott 等［14］、Mouton 等［15］均发现术中使用经过预热、湿化处理的CO2比寒冷、干燥的CO2更能减轻术后疼痛。这种机制目前尚不清楚，可能与局部炎症变化、局部寒冷气体的刺激作用有关。Mouton 等［16］发现在胸腔镜手术中注入干燥的CO2对胸膜的损伤较湿化的CO2严重，因此，气体的干湿程度对LC 术后疼痛的影响亦是不容忽视的。

2.1.3 手术部位及切割 胆囊三角(Calot 三角)是由胆囊管、肝总管及肝脏脏面三者构成的三角形区域，其内存在丰富的血管、神经。既往报道表明，胆道系统的神经与胆囊切除术后疼痛密切相关。胆道系统的神经主要来源于腹腔神经节，后者发出肝丛(分为前、后肝丛)，而胆囊的内部神经起源于前肝丛，胆囊的外部神经来源于后肝丛，两者均走行于胆囊颈部。此外，胆总管的神经来自腹腔神经节，同样走行于胆囊颈部［17-18］。因此，胆囊切除时造成上述神经损伤，这可能是引起术后深部内脏疼痛的一个原因。

LC 术中分离胆囊时，常使用电凝钩，而电凝的热切割损伤范围并不止作用于切割部位，而是存在一个热力辐射范围。在热力辐射损伤范围内的组织尽管无组织的凝固性坏死，但存在组织变性。因此，电凝切割时高温对手术操作区域的组织浆膜面均可造成损伤。

2.2 麻醉与镇痛方面

2.2.1 麻醉深度 通常提到麻醉深度即与术中知晓相互联系，但Sahni 等［19］发现维持术中麻醉深度双频谱指数(bispectral index，BIS)值在40～45 间，患者术后疼痛明显缓解，补救镇痛药的需求也明显减少。可见，麻醉深度可能对术后镇痛的预见具有一定的指导意义，这为术后镇痛提供了一个新的研究方向。

2.2.2 切口局部浸润麻醉 腹壁切口疼痛是LC 术后患者的主诉之一。为解决这一疼痛，局部麻醉药被广泛应用于术后镇痛。现已有大量研究表明，无论术前、术中抑或术后于切口处皮下局部浸润均可明显减轻术后疼痛、减少补救镇痛药的用量。

2.2.3 腹腔内喷洒 LC 术中腹腔内喷洒局部麻醉药是非侵袭性、快速、安全且操作简单的技术方法，既往对其镇痛效果存有争议，但最近的循证医学证据表明，腹腔内喷洒局部麻醉药可有效缓解LC 术后疼痛，尤其内脏疼痛与肩痛［20］。目前，又提出了一种新的、有效的镇痛方法——腹腔内雾化，即将局部麻醉药雾化后均匀地充入腹腔。一项随机、双盲、对照研究表明，术前或术后罗哌卡因雾化可减轻LC 术后疼痛，并能降低补救镇痛药吗啡的需求［21］。

2.2.4 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 由于术后使用阿片类镇痛药可引起术后恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、过度镇静等副作用。为避免发生上述副作用，目前已推荐使用NSAIDs，它具有解热、镇痛、抗炎的作用，分为非选择性NSAIDs 与选择性COX-2 抑制剂。大量临床实践表明，术前或术中使用选择性COX-2 抑制剂可明显减少患者术后疼痛、减少补救镇痛药的需求，还可降低术后恶心、呕吐的发生率，提高患者的生活质量。

2.2.5 硬膜外镇痛 硬膜外镇痛是使用局部麻醉药通过阻断脊髓传入神经纤维的活动发挥镇痛作用。与静脉镇痛相比，LC 术后使用硬膜外镇痛可显著改善患者术后24 h 内的疼痛［22］。尽管在上腹部手术使用硬膜外自控镇痛(patientcontrolled epidural analgesia，PCEA)对术后疼痛具有明显缓解，但需承担更高的经济费用［23］。此外，硬膜外镇痛还有可能出现硬膜外腔感染、硬膜外血肿等风险。因此，出于对患者的安全、经济负担综合考虑，临床上一般使用硬膜外镇痛。

2.2.6 多模式镇痛 由于LC 术后疼痛的多样性、复杂性等特点，单一的镇痛方式不能完全有效地缓解术后疼痛。而多模式镇痛是指应用不同的镇痛药物或使用不同的镇痛方法，通过多种机制达到镇痛目的。目前此方法主要包括局麻药腹腔内喷洒与切口浸润联合应用、局麻药与NSAIDs 的联合应用及局麻药与PCA 的联合应用。这些多模式镇痛方法已被证实可明显提高术后镇痛效果，降低补救镇痛药的需求，减少镇痛药相关的不良反应。它不仅适用于成人术后镇痛，而且对于小儿术后镇痛也具有显著效果。目前，国内外已提议联合使用多种镇痛方法或多种镇痛药物组成的新型镇痛模式——多模式镇痛来最大限度地预防与缓解术后疼痛，从而提高患者的生存质量。

2.3 患者自身方面

2.3.1 性别 对于性别影响术后疼痛的证据存在差异。最新研究表明，术后20～30 min 女性的VAS 疼痛评分及术后1 h内消耗曲马多的剂量均明显高于男性［24］。这表明女性对疼痛刺激更加敏感，痛阈较男性低。

2.3.2 年龄 随着年龄的增长，患者各个系统生理功能均在逐步减退。由于皮肤内的细胞退化，老年人的触觉与温度觉减退，痛觉也会变得相对迟钝。针对同一类手术研究发现，老年患者与年轻患者在使用同类别、同剂量的镇痛药情况下，前者主诉疼痛较少，表明老年患者痛觉敏感性降低，痛阈较高［25］。

2.3.3 术前心理精神状态 大多数患者常因各种原因出现焦虑、抑郁症状。研究发现，焦虑、抑郁严重程度与疼痛呈正相关，即焦虑或抑郁的程度越重，其疼痛强度越重，并可通过消耗补救镇痛药曲马多的剂量预测术前抑郁严重程度，即抑郁程度越重，则患者对曲马多的消耗越多［26］。最近的一项研究表明，术前无焦虑者其术后VAS 疼痛评分与消耗曲马多的剂量均较患有焦虑者明显降低，并且术前高焦虑水平会严重影响患者术后疼痛的控制［27］。

2.4 手术室环境方面 众多研究表明，围手术期使用音乐可减轻术后疼痛及其他不适，并能降低手术应激引起的皮质醇浓度。最近一项关于围手术期音乐能否降低LC 术后疼痛的研究表明，轻音乐可通过降低手术应激反应减少术后疼痛及术后疲劳程度［28］，其具体机制目前尚不清楚，仍需进一步研究。

3 展望

除上述各种影响因素外，是否存在其他因素尚需进一步探索与研究。总之，引起LC 术后急性疼痛的原因是多方面的，单一的镇痛模式可能无法完全缓解患者的术后疼痛，因此，在术后镇痛措施上应综合分析、考虑各项影响因素，并充分认识术后疼痛的发病机制，灵活应用多种镇痛方法或多种镇痛药物组成的多模式镇痛，以达到镇痛作用互补，从而减轻术后疼痛，提高患者的术后生活质量。

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