小儿胆囊结石腹腔镜保胆取石术的应用体会

阿布都赛米·阿布都热依木，刘 东，玉苏甫，李 凯，和 军，阿孜古丽，周 玲，李水学，克力木

(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830001)

胆囊结石是成年人常见的多发性疾病，发病率约为6.69%;小儿胆囊结石发病率明显较成人低，儿童患病率仅为0.1%～0.2%［1］。小儿胆囊结石的主要治疗方式为手术治疗。随着腹腔镜技术的流行，目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)成为治疗小儿胆囊结石的主要术式。但随着人们对胆囊功能认识的逐步加深，出现了腹腔镜保胆取石术，较好地避免了LC 的各种并发症，最大程度保留了胆囊功能［2］，对患儿的远期生长发育具有积极意义。2009年5月至2014年5月我科完成14 例小儿腹腔镜保胆取石术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组14 例小儿胆囊结石患儿中男5 例，女9 例;3～8 岁，平均(5.0 ±0.5)岁;汉族2 例(女2 例)，维吾尔族12 例(男5 例，女7 例)。患儿均有腹痛病史，为急性或慢性胆囊炎并胆囊结石，均经腹部B 超确诊。

1.2 手术方法 经积极术前准备，行气管插管、全身麻醉，患儿取仰卧位，沿脐上缘取5 mm 横弧形切口，建立CO2人工气腹，压力维持在8～10 mmHg。穿刺5 mm Trocar，置入30 度腹腔镜。探查胆囊及周围脏器，在腹腔镜指引下分别于剑突下2～5 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm 处穿刺3 mm Trocar。用电钩于胆囊底无血管区全层切开胆囊，切口大小视结石形态而定。用吸引器吸出胆囊内胆汁，腹腔镜直视下用腹腔镜钳子取出结石。进入胆囊，见胆汁自胆囊管流出，探查无残留结石后用4-0 或3-0 可吸收缝线间断全层缝合胆囊。拔出腹腔镜器械，结束手术。如胆囊壁炎症明显，可在肝下间隙放置腹腔引流管，自穿刺孔引出固定。

2 结 果

本组14 例患儿均顺利完成三孔法腹腔镜保胆取石术，术中失血量极少，无中转胆囊切除术或开腹手术。手术时间35～80 min，平均(45 ±10)min。术后无腹腔内出血、胆漏、黄疸、切口感染等并发症发生。术后12 h 下床活动，术后12～24 h 开始进流质饮食。术后使用抗生素2～3 d，腹腔引流管48 h拔管。住院5～10 d，平均(7.0 ±1.5)d。术后随访3～8 个月，复查B 超胆囊内未见结石复发，腹部腹腔镜切口瘢痕不明显，疗效满意。

3 讨 论

小儿胆囊结石较少见，儿童患病率仅为0.1%～0.2%。但随着人们生活水平的提高、饮食结构、习惯的改变，小儿胆石症发病率逐渐增加。小儿胆囊结石发病原因复杂，综合文献报道［3］，小儿胆囊结石的形成可能与溶血性贫血、回肠病变或回肠切除、胆汁淤积、遗传等因素有关。回肠病变或回肠切除可使胆盐重吸收障碍而形成胆囊结石。本组14例胆囊结石患儿无明显家族史、腹部手术史，我们认为胆囊结石形成的主要原因为各种原因造成的胆汁淤积。小儿胆囊结石症状不典型，一般右上腹疼痛或伴有发热呕吐及黄疸的患儿应考虑胆囊结石的可能，并积极行B 超检查，及时确诊，以免患儿病情加重导致各种并发症发生。

目前成人胆结石的治疗主要是行胆囊切除术，LC 具有创伤小、康复快、疼痛小、手术并发症少等优点，已成为手术治疗成人胆囊结石的金标准［4］。随着腹腔镜技术的发展及广泛应用，LC 也作为小儿胆囊结石的唯一治疗方法，致使很多小儿功能良好的胆囊被切除，而不考虑胆囊的功能及胆囊切除后的危害［5］。小儿胆囊与成人胆囊一样是消化系统的一部分，它不仅具有储存、浓缩、排泄功能，可调节肝内外胆道压力，保持胆汁及时顺利地排出，还有重要的分泌与免疫作用。当小儿胆囊切除后，肝细胞在未进食时分泌的胆汁无法储存，未经浓缩的胆汁持续进入十二指肠，使食物中脂肪的消化、吸收受到一定的影响，部分患儿会引起腹泻、脂溶性维生素缺乏等现象。胆汁持续不断进入肠道，空腹时缺乏胃酸与食物中和，胆汁可在十二指肠蓄积逆流入胃，出现胆汁反流性胃炎。胆囊黏膜固有层分泌免疫球蛋白IgA，胆囊内IgA 的浓度高于血液，具有保护肠道黏膜的作用。小儿胆囊切除后丧失了胆囊黏膜分泌IgA 抗体及保护肠黏膜的功能，且未浓缩胆酸24 h持续流入肠道并与细菌接触，产生大量次级胆酸，增加了结肠癌变的危险性［6］。

随着医学科学技术的发展，人们对胆囊这一重要的消化器官有了更进一步的了解。胆囊具有极为复杂、极为重要的功能，是不可缺少与替代的消化、免疫器官［5］，对小儿胆囊结石的治疗观念有了转变。小儿外科医生逐渐具有了应以人为本即首先考虑保护人体的器官功能维持内环境平衡的正确观点［7］。目前小儿保胆手术治疗胆囊结石越来越得到小儿肝胆外科医师的认同，此手术取出结石，保留了胆囊，符合生理功能，因此较传统胆囊切除术并发症更少［8］。2009年5月至2014年5月笔者完成14例小儿腹腔镜保胆取石术，既达到取净胆囊内结石治疗胆囊结石的目的，又保留了有功能的胆囊，术后无消化不良、反酸、腹胀、腹泻等并发症发生，术后疼痛轻，康复快，手术时间及住院时间短。国内已对腹腔镜保胆取石术的手术指征有了统一标准［9］:(1)经B 超或其他影像学检查确诊为胆囊结石;(2)经口服胆囊造影，胆囊显影良好，功能良好;(3)虽口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅。我们选择3～8 岁、胆总管无扩张、无其他严重畸形、无严重心肺肝疾病及凝血功能障碍病史的患儿进行完全腹腔镜胆囊切开取石术，体会到此术式微创美观，视野清楚，手术操作空间良好，避免了切口粘连、腹腔粘连等并发症的发生，也能达到满意的手术效果。

我们认为，各种原因造成的胆汁淤积可能是国内小儿胆囊结石形成的主要原因，胆囊功能良好者可行腹腔镜保胆取石术。手术操作视野清晰，微创安全，术后康复快，并发症少。此术式保留了胆道的完整性及胆囊功能，提高了患儿的生活质量，对小儿的远期生长发育具有积极意义。我们相信随着小儿腹腔镜及微创技术的发展，此技术会成为治疗小儿胆囊结石的主要方法。

［1］陈卫兵，李炳，刘树立，等.腹腔镜保胆取石治疗小儿胆囊结石的初步报告［J］.中国内镜杂志，2012，18(3):269-272.

［2］袁红卫.保胆取石术治疗胆囊结石的效果观察［J］.中外医学研究，2014，12(1):18-19.

［3］Pokorny WJ，Saleem M，O＇Gorman RB，et al.Cholelithiasis and cholecystitis in childhood［J］. Am J Surg，1984，148(6):742-744.

［4］Waldhausen JH，Benjamin DR. Cholecystectomy is becoming an increasingly common operation in children［J］. Am J Surg，1999，177(5):364-367.

［5］智绪亭.保胆取石术之我见［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):12-14.

［6］车斯尧，黎福良，叶观瑞，等.腹腔镜辅助保胆取石术治疗胆囊结石的体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(10):782-784.

［7］张宝善.腹腔镜微创保胆取石的新思维新概念［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21(5):337-339，343.

［8］赵国刚，任亦星，彭祥玉，等.完全腹腔镜保胆取石术56 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16(3):208-210.

［9］中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石(息肉)技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范［S］.中国现代医学杂志，2009，19(13):插3-插4.