急性胆源性胰腺炎的外科治疗体会

林泽伟，刘吉奎，刘晓平

(北京大学深圳医院，广东 深圳，518036)

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是我国急性胰腺炎中最常见的类型。文献报道［1］，ABP 约占急性胰腺炎发病总数的60.8%，近年其发病率有上升趋势。本文回顾分析北大深圳医院近5年收治的178 例ABP 患者的临床资料，探讨其治疗方法及手术时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2013年12月我院共收治急性胰腺炎337 例，根据中华医学会外科学分会胰腺外科组制定的诊断标准，排除治疗不全及放弃治疗者，符合ABP 诊断共178 例，其中男76 例，女102 例;平均(56.5 ±17.2)岁。

1.2 ABP 诊断、胆道梗阻诊断及临床分型标准

1.2.1 诊断标准 (1)急性上腹部疼痛，伴或不伴恶心、呕吐、腹胀;(2)血淀粉酶超过正常值3 倍;(3)B 超、CT 或核磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)提示急性胰腺炎;(4)B 超、CT 或MRCP 发现胆囊结石、胆总管扩张、胆总管结石;(5)排除饮酒、高脂血症、药物等其他因素。

1.2.2 分型标准 出现胰腺坏死、胰周脓肿或假性囊肿等并发症或伴有器官功能衰竭;Ranson 评分≥3 分;APACHEⅡ评分≥8 分者为中－重症;APACHEⅡ评分≤8 分者为轻症。

1.2.3 胆道梗阻诊断标准 (1)患者皮肤、巩膜黄染;(2)胃肠减压未见胆汁样液体;(3)血清总胆红素≥23.9 μmol/L;影 像 学 检 查 提 示 胆 总 管 扩 张(直 径≥10 mm)。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 一经确诊为胆源性胰腺炎，首先应行积极非手术综合治疗，具体措施包括:液体复苏、维持水电解质平衡、营养支持、抑制胰酶分泌及活性、使用抗生素、ICU监护等综合治疗。

1.3.2 手术治疗 对于轻症患者，在非手术治疗病情平稳后择期手术;对于中－重症梗阻型则积极早期手术解除梗阻;中－重症非梗阻型如出现腹腔间隔室综合征、感染性胰腺或胰周坏死、局部感染性并发症等情况则予以外科干预;手术方式包括:腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC);胆囊切除+ 胆道引流术;内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+ 内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy，EST)或+鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD);胆囊切除+胆道引流+坏死组织清除、胰腺被膜切开引流、胰床引流术;B 超或CT 引导下胰周脓肿引流术等。

2 结 果

轻型非梗阻型121 例，65 例当次住院手术，56例择期行LC，均治愈。轻型梗阻型28 例，2 例经保守治疗后梗阻解除，22 例行ERCP +EST(或+ENBD)后梗阻解除，行LC;4 例ERCP +EST 失败后行胆囊切除+胆道引流术，均治愈。中－重症非梗阻型16 例，13 例行LC，3 例在起病4 周后行胆囊切除+胆道引流+胰腺坏死组织清除术，均治愈;中－重症梗阻型13 例，8 例行ERCP +EST(或+ENBD)后择期行LC;3 例胆囊切除+胆道引流+坏死组织清除、胰腺被膜切开引流、胰床引流术或B 超、CT 引导下胰周脓肿引流术，均治愈;另有2 例死亡，均为爆发性重症急性胰腺炎未行手术治疗者。

3 讨 论

ABP 是急性胰腺炎中最常见的类型，在我国占60%以上。当胆总管内细小结石向胆管远端移动引起壶腹部括约肌炎症、水肿、一过性痉挛，可使胆管、胰管共同开口处出现一过性梗阻，导致胰液反流诱发胰腺炎［2-3］。在制定治疗方案前明确胆管下端有无梗阻对治疗的实施非常重要，胆道下端无梗阻，采用非手术治疗多能治愈，胆道下端有梗阻的患者，应尽早解除梗阻，保持胆管、胰管引流通畅。

3.1 诊断 早期诊断是否存在胆道梗阻，除常规实验室检查如血清胆红素外，更多参考影像学检查。动态影像学检查包括B 超、CT 或MRCP，B 超可作为诊断胆总管结石的首选方法，但具有局限性，对于腹胀或饱食后患者，由于受肠管积气影响而无法确定有无梗阻，对胆总管结石诊断准确率较低，仅40%;而CT、MRCP 受肠管因素影响较小，相比CT，MRCP 诊断胆总管下段不受阴性结石影响，可发现直径≥2 mm 的结石，诊断胆总管结石或狭窄敏感度为85%～90%，准确率为93%～95%［4］。ERCP 检查也可用于胆总管结石的诊断，但由于其可能导致胰管高压而加重胰腺炎，因此临床上较少出于诊断目的而行ERCP［5］。本组178 例均在入院72 h 内常规行MRCP 检查，均能准确判断胆总管下段有无结石。

3.2 治疗方法

3.2.1 早期予以积极的内科综合治疗 ABP 发病后释放胰酶并触发一系列的炎症反应，引起血流动力学、电解质紊乱及内环境酸碱失衡。早期进行积极的内科综合治疗，包括积极体液复苏、胃肠减压、解痉止痛、胃肠外营养支持、胰酶抑制剂及抗生素使用等措施。应用生长抑素类制剂、乌司他丁等胰酶活性抑制剂，抑制胰酶分泌及其活性，阻止胰腺“自身消化”进程，阻断炎性介质释放入血。抗生素的使用需要根据具体病情特点决定，β-内酰胺类抗生素的治疗效果优于喹诺酮类，推荐β-内酰胺类抗生素+甲硝唑作为治疗首选［6］。内科综合治疗在急性胰腺炎的治疗中越来越被重视，多数胆道“一过性”梗阻引起的胰腺炎常可通过内科治疗治愈，同时也为需要进一步手术的患者赢得了时间与机会。

3.2.2 外科干预治疗 ABP 外科干预手段包括内镜下EST、ENBD 及腹腔镜或开腹胆道引流术等多种方式，其具体治疗方案应根据患者全身情况、局部病理变化及是否存在胆道梗阻进行“个体化”选择。(1)轻症非梗阻型:经内科综合治疗病情稳定后行LC，本组中65 例当次住院手术，56 例返院手术，121例均治愈;(2)轻症梗阻型:其梗阻多为一过性，经积极综合治疗后，梗阻可完全或部分缓解。对于怀疑或已证实为ABP 的患者，如果经过内科综合治疗后胆总管下端梗阻仍不见缓解，应根据患者全身情况、结石大小及时进行外科干预，尽早解除胆道梗阻。研究表明，持续性胆总管梗阻(梗阻超过48 h)，并发症发生率及死亡率均升高［7］。内镜下行EST、ENBD 可有效减轻胆道压力或解除胆道梗阻，迅速改善病情，既避免了急诊开腹手术，又为择期手术创造了条件。如内镜无法一次性解决胆道病因，可先行ENBD 胆道减压后延期再次手术治疗［8］。本组28 例轻型梗阻型，2 例经内科治疗后梗阻解除;22例成功在48 h 内行ERCP+EST，病情稳定后行LC;另4 例由于不能耐受长时间内镜操作或内镜治疗失败，改为胆囊切除及胆道引流术，28 例患者均治愈。(3)中－重症非梗阻型:其治疗原则同其他原因的重症急性胰腺炎，进行非手术治疗，本组13 例经内科治疗后病情稳定，4 周后行LC;3 例为胰腺感染性坏死，4 周后行胆道手术、胰腺坏死组织清除及引流术，均治愈。(4)中－重症梗阻型:胆源性重症急性胰腺炎伴有胆道梗阻，建议急诊行ERCP + EST 取石+ENBD，尽快解除胆道梗阻。如经细针穿刺或加强CT 检查提示为感染性胰腺炎或胰周组织坏死，4周后行胰腺坏死组织清除及引流术。感染性局部并发症可于4 周后在B 超或CT 引导下穿刺置管引流、假性脓肿内引流、开腹坏死组织清除术等［9］。本组13 例梗阻型重症急性胰腺炎，8 例行ERCP +EST(或+ENBD)后病情稳定，4 周后行LC。3 例出现胰腺感染性坏死行坏死组织清除+胰床引流术，2例术后出现局部感染性并发症，4 周后采用B 超引导穿刺引流，均治愈;2 例为爆发性急性重症胰腺炎，内科治疗无效死亡，死因为多器官功能衰竭。

内镜介入治疗技术成为ABP 的重要治疗手段，ERCP+EST 取石解除梗阻应作为治疗的首选，可避免早期手术创伤，尤其已出现多器官功能不全的患者，可减轻应激反应、全身炎症介质反应，在症状缓解后适时处理胆道病变，预防胰腺炎复发。Moretti等的Meta 分析显示，中－重症ABP 早期行ERCP/EST 可明显降低并发症发病率［10］;我们的经验是如果证实胆道梗阻，应及早(48 h 内)内镜或手术解除胆道梗阻，可有效改善病情。

3.2.3 外科干预时机 对于ABP 手术时机的选择，也应强调个体化治疗方案，不应一律强求早期或晚期手术。多数学者认为一般情况下大部分ABP病例经过积极非手术治疗治愈，对于明确伴有胆道梗阻的胆源性胰腺炎应及时手术。Nebiker 等的研究显示，胆源性胰腺炎胆囊切除的手术时机与胰腺炎的并发症无显著相关，但延期手术者，胆道病变及胰腺炎复发率升高［11］;对于轻型ABP，Bakker 等［12］的研究显示胆源性胰腺炎在首次病情控制后2、4、6、10 周 的 复 发 率 分 别 为4. 4%、6. 4%、8. 4%、10.4%，并呈递增趋势。Van Baal 等［13］及Sinha等［14］的研究也表明，虽然LC 术后急性胰腺炎的发生率仍有1%～2%，但早期胆囊手术较延期手术更有利，因为延期手术分离更为困难［13-14］。我们的经验是轻型ABP 手术时间的选择是在病情缓解7～10 d内行LC，存在胆道梗阻者，48 h 内先行内镜手术解除梗阻，病情稳定再行LC。梗阻型ABP 的手术时机选择则建议早期手术降低胆道压力缓解胆道梗阻，因为胆道梗阻时间与胰腺局部及全身病理变化呈正相关，为防止胰腺进一步坏死，如术前确定存在胆道梗阻，需及时处理，手术方式以ERCP +EST(或+ENBD)作为首选。针对中－重症ABP 全身或局部并发症应采取多学科及个体化的治疗方式，局部并发症如无合并感染，介入时机视具体情况而定，对于合并腹腔间隔室综合征、胆道梗阻者应早期外科介入治疗，局部并发症的处理一般宜在发病4 周以后进行。依上述原则，本组149 例轻症ABP 患者中有93 例当次入院行LC，无中转开腹，另56 例由于患者的原因择期手术。29 例重症ABP 患者，存在梗阻的11 例患者在48 h 内行内镜手术解除梗阻，其余患者4 周后行LC、胰腺坏死组织清除、胰周引流或局部并发症的外科介入手术，除2 例爆发性ABP 外，其余均治愈。

综上所述，ABP 治疗应遵循分型而治、个体化治疗原则，选择合适的手术方式及手术时机，提高ABP 的治愈率。

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