腹腔镜前列腺癌根治术后吻合口尿漏的护理

张温花，唐悦清，赵秀娟，吕 明

(1.山东大学公共卫生学院，山东 济南，250012;2.山东大学齐鲁医院)

前列腺癌是西方国家发病率最高的肿瘤，也是男性患者致死率第二位的肿瘤［1］。在我国，随着人们生活水平的提高、群众保健意识的逐渐增强、前列腺特异性抗原在男性人群的筛查应用，前列腺癌的诊断技术不断提高，前列腺癌在我国的临床检出率明显提高［2］。前列腺癌根治性切除术是治疗前列腺癌的有效方法，2000年我国报道了第一例腹腔镜前列腺癌根治性切除术。近年随着腹腔镜技术的不断发展与提高，腹腔镜前列腺癌根治性切除术得到广泛开展，其特点为手术切口小、创伤小、患者痛苦少、术后康复快等，但仍存在前列腺手术相关并发症，如术中与术后出血、术后尿失禁、膀胱尿道吻合口尿漏等。2011年8月至2014年8月山东大学齐鲁医院泌尿外科共施行腹腔镜前列腺癌根治性切除术48 例，其中6 例发生膀胱尿道吻合口尿漏，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

2011年8月至2014年8月在我院行腹腔镜前列腺癌根治术的患者共48 例，中位年龄64(52～79)岁，患者因下尿路症状或前列腺特异性抗原升高收入院。术前经直肠前列腺穿刺活检病理证实为前列腺腺癌，Gleason 评分为6≤GS≤9分，泌尿系超声或静脉肾盂造影示上尿路无异常。患者无心肺、凝血功能手术禁忌，48 例均行腹腔镜前列腺癌根治性切除术。6 例于术后5～7 d 出现膀胱尿道吻合口尿漏。3 例合并糖尿病，2 例合并高血压，1 例血红蛋白110 g。表现为耻骨后负压引流管引流量(5～7 d 内)逐渐变少后突然增加，24 h引流量超过50 ml，甚至多达500 ml，引流液呈淡血性甚至淡黄色或清亮，持续导尿引流量明显变少;引流液查肌酐值为血清肌酐值50 倍以上。其中3 例于术后第5 天出现膀胱尿道吻合口尿漏，1 例于术后第6 天出现，2 例第7 天出现。经过积极治疗与护理干预，患者于尿漏4～7 d 内耻骨后引流液逐渐减少，并拔除耻骨后引流管。患者术后平均27 d拔除尿管。康复顺利，随访3 个月以上，未再出现尿漏相关不适症状。

2 护 理

2.1 膀胱尿道吻合口尿漏的原因 膀胱尿道吻合口尿漏多发生于手术后5～7 d 内，吻合口尿漏的发生多与膀胱尿道吻合口处间隙增大(术后5～7 d 吻合处组织水肿减退、术后营养不良、手术缝合欠佳局部张力大)、术后局部感染导致吻合口处愈合差及术后膀胱内压力增高(尿管引流不畅，如尿管受压、打折、扭曲、血块堵塞、夹闭尿管、便秘腹压增高)等有关［3］。

2.2 膀胱尿道吻合口尿漏的临床表现 患者尿管内引流尿液相对减少，而耻骨后引流管引流液增多，引流量明显多于前一天，颜色变淡，为淡黄色、清亮或淡血性，伴有下腹部不适或腹痛等症状时应引起重视并通知医生。留取引流液进行尿肌酐检测、乳糜试验，或低压逆性膀胱造影，以明确是否出现膀胱尿道吻合口漏，排除淋巴瘘。本组6 例术后早期出现尿漏，耻骨后引流量24 h最高者达380～600 ml，为淡黄色、清亮或淡血性，并伴有下腹胀、腹痛等症状。

2.3 心理护理 患者经历了手术的应激与创伤，对术后恢复抱有很大希望，当出现尿漏时患者会出现焦虑不安，甚至对手术是否成功产生质疑;同时，感觉会给家庭带来照顾负担，增加经济负担。此时，护士应主动向患者讲解尿漏发生的原因、治疗方法、治愈的可能性，减少患者的疑虑，取得患者及家属的配合，提高患者对治疗的依从性，增加其战胜疾病的信心。

2.4 饮食护理 前列腺癌患者年龄普遍较大，患者胃肠功能减弱，术后肠道恢复时间较长，医护人员应用听诊器听取肠鸣音，协助患者判断肠功能的恢复情况［4］。肠功能恢复后，可指导患者进食少量流质饮食，循序渐进，等患者胃肠功能完全恢复后3 d，嘱患者进食适量高蛋白饮食，以促进切口愈合，予以纤维素含量高的食物，防止便秘，多食新鲜水果蔬菜，增加维生素摄入量，避免辛辣刺激性食物。多饮水，每日保证2 000 ml 以上，降低泌尿系感染;根据患者营养摄入情况，必要时给予静脉营养支持治疗。

2.5 耻骨后引流管的护理 保持引流管通畅，使用引流管固定装置予以固定，以防止引流管受牵拉脱出，防止引流管受压、打折及血块堵塞，并定时按离心方向挤压引流管。术后如果耻骨后负压引流量突然增加，颜色变淡黄色、清亮或淡血性，确诊为吻合口尿漏时，应确保耻骨后外渗的尿液及时引出，调整耻骨后负压引流改为正压引流，以减少负压持续吸引导致的吻合口外渗增多。引流袋的高度应低于出口水平，及时观察引流液的颜色、性质，并记录每日引流量变化，同时观察患者腹部症状。

2.6 尿管的护理 当出现膀胱尿道吻合口尿漏时，可适当予以尿管低张力持续牵拉，缩小膀胱尿道吻合处间隙，减少尿漏，可将牵拉的尿管固定于大腿内侧;将尿袋更换成负压引流盒，使尿管处于负压引流状态，及时将膀胱内尿液吸出，减少渗漏，降低对吻合口的刺激，促进愈合;如发现引流不畅应及时用无菌生理盐水冲洗尿管，以保证尿液引流通畅;每日会阴护理2 次;降低泌尿系感染，禁止留置导尿的膀胱功能训练，可导致尿漏或加重尿漏。

2.7 医疗处理 鼓励患者高蛋白饮食或予以静脉输注蛋白促进吻合口愈合;根据局部感染情况，予以抗生素控制感染;给予膀胱解痉药，减少膀胱过度活动或不自主收缩;适当的制动，促进愈合。对合并高血压的患者，入院后监测血压并指导用药。合并糖尿病患者，应检测患者三餐前及睡前血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素用量，将围手术期血糖控制在11.1 mmol/L 内。

腹腔镜前列腺癌根治性切除术后吻合口尿漏多发生于术后早期，主要与膀胱尿道吻合处间隙增大(吻合处组织水肿减退、术后营养不良、手术缝合欠佳局部张力大)、术后局部感染导致吻合口处愈合差及术后膀胱内压力增高等有关。术后加强对患者病情观察，加强引流管的护理，发现并发症及时采取有效的护理措施，同时加强合并症的护理，能促进患者早日康复。

［1］殷长军，邵鹏飞，秦超.经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术并发症的预防及处理［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18(5):421-424.

［2］高新，方友强.腹腔镜前列腺癌根治术中膀胱尿道吻合技术的改进及展望［J］. 临床泌尿外科杂志，2014，29(3):185-187.

［3］李勋钢，崔心刚，徐丹枫，等.腹腔镜前列腺癌根治术后吻合口尿漏的防治［J］.第二军医大学学报，2011，32(11):1197-1200.

［4］孙燕.高龄前列腺癌患者围手术期护理体会［J］.护士进修杂志，2014，29(20):1880-1882.