急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术289例体会

李建忠，朵 萍

(民乐县中医医院，甘肃 张掖，734500)

目前腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成为胆囊切除术的金标准。随着LC近三十年的应用，手术适应证已从单纯的慢性胆囊炎、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎［1］。2008年4月至2013年7月我院为289 例急性胆囊炎患者行LC，手术效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 289 例患者中男96 例，女193 例，22～78岁，平均(52.0 ±5.4)岁，均符合急性胆囊炎诊断标准。术前B 超检查示胆囊壁厚4～11 mm，胆总管内径均＜1 cm，均排除胆总管结石及胰腺疾病。其中急性单纯性胆囊炎189 例，胆囊颈部结石嵌顿76 例，急性化脓性胆囊炎24 例。

1.2 手术方法 均气管插管静脉复合麻醉。患者取头高脚低左侧倾斜位。CO2气腹压力维持在12～14 mmHg，行三孔法或四孔法LC:取脐下缘切口建立气腹，直视下穿刺Trocar。张力大的肿大胆囊，先穿刺减压，以便抓钳抓持胆囊壁。胆囊三角水肿界限不清者，先从胆囊后三角入路解剖出胆囊管，如仍无法解剖出胆囊管，可逆行或顺逆结合法解剖，或行胆囊部分切除术［2］。对于急性期大网膜包绕并与周围组织粘连严重者，可从肝右叶外缘由外向内先解剖出肝边缘，再逐渐解剖出胆囊。肝下引流管根据术中情况放置，可于24～48 h 后拔除。

2 结 果

283 例成功完成LC，成功率97.9%;6 例中转开腹，占2.1%。手术时间40～110 min，平均(60 ±15)min;术中出血量5～50 ml，平均(20 ±15)ml(以干纱布称重法计算);术后胃肠功能恢复时间平均(36 ±12)h;术后2～3 d 下床活动;24～48 h 拔除引流管;术后住院4～7 d，平均住院(5 ±2)d。术后病例均获随访，随访3～72 个月，随访中继发胆总管结石3 例，均行ERCP 取石后痊愈。无胆管损伤、胆漏、出血、胆源性胰腺炎等并发症发生。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 过去认为，急性胆囊炎发作3 d 内是手术的最佳时机［3］，此时胆囊壁仅充血、水肿，局部组织粘连疏松，Calot 三角易分离，手术难度相对较小。72 h 后，胆囊及胆囊周围局部粘连严重，局部组织充血，水肿加重，Calot 三角分离困难，解剖不清［4］，手术不易成功。但是，急性胆囊炎保守无效时往往仍需急诊手术［5］。本组病例证明，急性胆囊炎患者一经入院，只要无心肺功能异常的手术禁忌证，均应立即行LC，是完全可行的，也是安全的。内镜技术的问世是医学史上的一次革命，具有划时代的意义，既往我们对腹腔镜技术的认识，仅仅认为是手术器械与工具方面的选择，并未改变传统外科手术的基本原则。随着对腹腔镜手术的普遍应用与深入研究，尤其手术路径的改变，进一步认识到腹腔镜手术与传统手术对整个机体的创伤、各种应激反应有着显著的差异，这种差异反过来促成了腹腔镜微创手术对一些传统外科手术原则的改变。

3.2 手术操作要点及技巧

3.2.1 Calot 三角的显露 急性胆囊炎时胆囊管相对增粗、缩短，肝十二指肠韧带、肝外胆管紧密粘连，胆囊三角水肿界限不清，解剖间隙难以找寻，分离Calot 三角易出血，胆总管、肝总管容易损伤。因此，熟悉Calot 三角解剖结构，显露Calot 三角是LC 成功的关键。可先由胆囊后三角入路解剖出胆囊管，再进一步解剖出Calot 三角。如仍无法解剖出胆囊管，可采用逆行法或顺逆结合法解剖，或行胆囊部分切除术。对于急性期大网膜包绕胆囊并与周围组织粘连严重者，可由右肝叶外缘由外向内先解剖肝边缘，逐渐解剖出胆囊及胆囊三角。Calot 三角确实显露困难、解剖不清时，应及时中转开腹，确保手术安全，降低并发症发生率。

3.2.2 胆囊结石嵌顿的处理 较大的结石嵌顿于Hartmann 袋内，可用分离钳将结石挤入胆囊内再进一步完成手术。对于胆囊管内的结石也可用分离钳挤入胆囊内。当结石不能挤入胆囊时，不可强行挤压，以防结石挤压入胆总管继发胆总管结石，这时可在结石上方切开部分胆囊壁取出嵌顿的结石，再进一步完成手术。

3.2.3 胆囊动脉的处理 术中出血多是急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术的一个显著特点。随着经验的积累，也是可以克服的。避免胆囊手术出血的关键在于胆囊动脉的正确处理。急性结石性胆囊炎炎性粘连导致胆囊的正常解剖组织异位，尤其胆囊动脉的走行、数量变异较多。因此急性胆囊炎患者行腹腔镜手术时，不必强调胆囊动脉“骨骼化”。处理完胆囊管后，在胆囊三角范围内遇有条索状组织时，均应想到胆囊动脉的可能，应先上钛夹再切断。处理完一根血管时，往往还有异生胆囊动脉的可能，因此在紧贴胆囊壁解剖的同时，再次遇到条索状组织，仍然要当作血管先结扎后离断。在剥离胆囊的过程中，创面如出血较少，可用纱布压迫止血，再适当电凝烧灼，不可冒然电凝或夹闭。如果出血较多，也要先用纱布压迫，尽快吸净积血，并用生理盐水冲洗出血部位、腹腔，看清出血点后上夹止血。必要时可缝扎止血。如止血困难，应果断中转开腹。

3.2.4 术后引流管的放置 急性胆囊炎术后创面及腹腔内多可出现渗液，术中放置引流管既可及时引流出腹腔内的渗液、促进恢复，又能观察渗液、渗血情况及有无胆漏，故急性胆囊炎患者术中常规放置腹腔引流可作为急性结石性胆囊炎患者施行LC的一项基本原则。

综上所述，急性胆囊炎患者，只要无心肺功能不全的手术禁忌证，不论病程长短，均应尽早施行LC。采取灵活的手术方式，急性胆囊炎行LC 是安全、可行的，术中放置腹腔引流管可有效减少术后并发症的发生。

［1］李建忠，谢满平，张志，等.高原地区急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床研究［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(4):336-337.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:549-551.

［3］熊进文，刘忠民，高峰，等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(5):387-389.

［4］郭定炯，龚迪和，洪德飞.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用［J］.中国微创外科杂志，2005，5(4):288-289.

［5］Kunasani R，Kohli H.Significance of the cystic node in preventing major bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy:a technical marker［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(5):321-323.