腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术补片固定方式的进展

赵 攀，综述 赵平武，审校

(1.四川医科大学，四川 泸州，646000;2.绵阳市中心医院)

随着微创技术的发展与观念的不断深入人心，使得腹腔镜完全腹膜外修补术(totally extraperitoneal，TEP)得到迅速、广泛开展，越来越受到患者与医师的青睐。目前，对于TEP术中补片是否需要固定及固定方式仍存有较大争议，本文现对此作一综述。

1 术中补片固定方式的演进

自1993 年Mckernan 等［1］首次报道TEP 以来，其补片固定方式发生多次演进。当时采用带中间孔径的补片，当精索通过孔径后，首先钉合补片的孔径裂隙，再将补片固定于耻骨梳韧带(Cooper 韧带)、对侧耻骨结节、腹横筋膜处。随后又出现缝合固定法使手术费用大大降低，且效果同样可靠、安全。医用胶在TEP 术中的引入使用进一步降低了手术费用，简化了手术步骤，获得广泛使用。

2 免固定法

TEP 术中补片是否需要固定，最早由Dunn［2］于1995 年提出。文献报道［3-4］，TEP 中补片钉合固定与不钉合的临床疗效与安全性并无明显差异。

支持免固定的学者认为补片免固定法通过降低术中血管、神经损伤发生率，减小术后慢性疼痛的风险。研究表明［5］，术后2 周内补片即可被组织包裹，2 个月即有胶原沉积于补片。欧阳思旗报道［6］，采用“免钉合、双补片交叠”法，不仅安全、可靠，可避免补片钉合所致的并发症，且不增加术后复发率。目前已有与之适应的商品化“双臂交叉环抱型”聚丙烯补片。Taylor 等［7］的报道显示，相对于补片不固定的TEP，补片金属钉固定组较之具有更高的术后疼痛发生率，而两组患者复发率无差异。免固定法可减短手术时间、总住院时间，麻醉风险与费用也更低，更早地恢复工作，Tam 等［8］报道结果显示，固定组463 例(540 侧)手术时间与住院总时间均较免固定组469 例(546 侧)长，且差异有统计学意义。

免固定法要求放置补片时，补片一定要平铺到位，完全覆盖耻骨肌孔，不应发生边缘卷曲、折叠或形成帐篷效应。这也就要求分离空间足够大，尽可能分离精索与腹膜，以达到精索“腹壁化”。对此引起的广泛渗出，术中应合理使用电凝技术止血，术后可通过穿刺、放置“皮片”或负压引流管吸引积液，减少血肿或血清肿的发生，且不会增加感染发生率［5］。热压成型补片因其孔径大、不易感染、放置简便、皱缩率低等优点更适合免固定法使用。最后在直视下消除气腹，观察补片充分被其前后组织贴附达到“三明治”效应，可促进补片与局部组织更好的粘合。

反对者认为，为防止补片移位而导致疝复发，需要对补片进行妥善固定。有报道认为，65%的复发疝与补片固定不确切有关。老年患者多病程长、缺损大、腹壁松弛，可诱导复发的疾病及其他因素多，如便秘、慢支、慢阻肺等，更应采用补片固定修补。Dehal 等报道［9］，虽然补片不固定减少了手术时间与住院时间，但复发率却有所增加。戴小磊等［10］报道，TEP 免钉合修补术后，1 例直疝于术后2 个月因摔倒后补片移位引起复发;1 例双侧斜疝患者，术后5 个月一侧补片移位引起复发。TEP 术后血肿及血清肿发生率为0.5%～78%;多数学者认为，无菌手术的感染多继发血肿及血清肿，感染在补片移位过程中发挥着协同作用［11］。补片移位也可引起侵蚀膀胱、腹腔内脏器及男性生殖系统。

目前TEP 中补片是否不固定仍是争论焦点。欧洲疝学会2014 年更新指南［12］，大多数疝外科医师认为疝环缺损较大时应固定补片，以防止补片移位与复发，在腹股沟直疝时更应严格要求免固定指征。李健文等［13］的研究表明，对于直径≥4 cm 的疝缺损，均采用缝合的方法固定补片。但有学者认为，疝囊较小，缺损不超过4 cm，解剖结构层次清晰、无粘连时，可采用免固定法。亦有学者认为，是否固定并无明确的标准，只要处理得当，缺损＞4 cm 时也可不固定［14］。总之免固定法的推广仍值得商榷，目前还未有权威、广泛实用的标准。

3 钉合固定法

钉合法是TEP 最早采用的补片固定方式。Mckernan 与Laws 于1993 年首次提出补片植入式TEP 即应用金属钉进行补片的固定［1］，使补片覆盖整个耻骨肌孔，同时修补了腹股沟区直疝、斜疝及股疝，理论上彻底消除腹股沟区疝的好发部位。长期临床随访发现，术后疼痛是钉合固定补片法最常见、最严重的并发症，甚至不得不再次手术取出固定钉。刘忠诚等［15］报道1 例TEP 钉合固定，术后7 个月出现疝钉处疼痛，局麻取出疝钉后疼痛消失。因此有学者认为，对术后疼痛这一并发症的关注应高于术后复发。为此后期在技术上要求将补片固定于Cooper 韧带、耻骨结节、腹直肌外缘、联合腱等处，以达到确切固定，同时避免于髂耻束以下、危险三角、疼痛三角处钉合，防止损伤精索、生殖股神经股支、股外侧皮神经及闭孔血管等，引起致命性大出血及术后长期疼痛等严重并发症［16］。在材料上出现平头钉、螺旋钉、夹钉、可吸收材质的固定钉及钛钉，以减轻疼痛程度及发生率。Byrd等［17］通过在猪体内对比钛钉、可吸收螺纹钉、永久性螺纹钉试验证实，钛钉减轻疼痛效果好于可吸收钉及永久钉。进一步研究疼痛评分是否与使用钉数有关的研究中，朱雷明等［18］认为，TEP 术中钉数的多少与术后疼痛评分差异无统计学意义，这与国外Belyansky 等［19］的研究结果一致。但Byrd 报道［17］认为，疝钉数量与疼痛关系密切呈正比。刘嘉林等［20］报道，随着固定钉数的增加，术后神经痛发生比例呈逐渐升高趋势。

钉合固定法是曾广泛使用且目前较成熟的补片固定技术［16］。但因钉合材料的费用较昂贵及疼痛发生率高，目前已基本被淘汰。

4 缝合固定法

TEP 术中，与钛钉钉合固定法相比，直接缝合固定法避免体内金属异物，效果更加可靠，且费用更低。Berney 报道［21］，TEP 术中的钉合设备费用高达517 美元。李学远等［22］通过对比缝合固定与螺旋钉固定，结果表明，缝合固定住院费用明显降低［缝合组(7 210±530)，钉合组(12 120±520)，P ＜0.05］，并发症差异无统计学意义。因此直接缝合固定法在住院费用方面具有较大优势。Kleidari 等［23］对比了35 例薇乔缝合固定补片与35 例钛钉固定补片，术后至少随访半年以上，结果表明，缝合固定不仅可降低住院费用，而且明显降低了术后疼痛，减少了镇痛药物的使用。

部分学者认为，缝合固定法技术要求高，术者需在狭小的空间内完成缝合，缝合固定法同样具有影响血供回流、术后神经疼痛的风险，尤其使用不可吸收缝合线时;一旦缝针掉于术区内，因渗液、渗血等很难找到，从而被迫转为传统无张力修补术，这样不但可能导致医患纠纷，而且增加了患者的生理疼痛与心理创伤。

目前，TEP 术中直接缝合固定时，缝合线有可吸收与不可吸收两类，可吸收缝合线在体内的生物力学强度有4 周左右，一般60 ～90 d 内可被完全降解，这样可降低TEP 术后因缝合引起的神经受压及组织损伤。但华烨等［24］的研究表明，补片固定时使用可吸收与不可吸收缝线在切口感染、术后疼痛、复发率方面差异无统计学意义。在缝合固定补片时最好使用单股非编织线或可吸收缝线［25］，临床多使用含有抗菌剂的薇乔可吸收缝合线。补片缝合固定后应保持一定的松驰状态，避免缝合时补片与神经的直接接触，保护好腹股沟区神经，避免离断，以减少术后疼痛的发生。目前已应用于腹腔镜胆囊、子宫、肾脏等手术的“免打结缝线”，使得打结简单，且手术时间明显缩短［26-27］，但尚缺乏在TEP 术中应用的报道。

近年，缝合固定再次成为TEP 补片固定研究的热点，李学远等［22］改良缝合固定采用三点缝合固定补片法。理论上补片仅需固定一点即可牢固固定，防止移位。赵平武及其团队在此理论基础上提出“TEP 补片单点固定修补术”，并在临床取得良好效果［28］。

5 医用胶固定法

TEP 术中应用医用化学胶固定补片于1998 年由Jourdan等［29］首次报道，此后迅速在全球使用。Shah 等［30］对英国皇家外科学院的问卷调查显示，TEP 术中补片的医用胶固定法对生活质量无影响。Khaleal 等［31］的报道亦认为，TEP 术中使用医用化学胶是安全、有效的。王大川等［28］对比了TEP术中采用医用胶固定法与钉合固定法固定补片的效果，结果表明医用胶组出血量少、术后术区疼痛评分低，差异有统计学意义。李磊等［32］更是对钉合固定法、缝合固定法、医用胶固定法三者进行了对比研究，认为医用胶固定法手术时间短、住院费用低、术后患者疼痛轻。TEP 补片固定过程中可对术野渗血创面喷洒医用胶，从而防止或减轻术后血肿、血清肿的发生，但龙延滨等［33］认为，医用胶是一种封闭剂，会封闭补片网孔，相反更容易造成感染或形成补片下血肿、血清肿，尤其巨大疝囊，更容易发生。Lau［34］亦报道，医用胶组较钉合固定组术后血清肿发生率明显增加(17.4% vs.5.3%，P=0.009)，多数学者持后一观点。

医用胶分为有机合成与人工提取蛋白两种。前者主要为氰基丙烯酸酯类化学合成胶，Kukleta 等［35］通过动物实验认为，医用化学胶安全有效，且具有良好的组织相容性。但Leggat 等［36］认为，其具有一定的细胞毒性与致癌性，并可引起严重的炎症反应，增加渗出。Fortelny 等［37］报道，在大鼠腹壁疝模型上使用氰基丙烯酸盐医用胶会损害补片与腹壁的粘合。

纤维蛋白胶具有良好的临床使用效果，文献报道［38］，纤维蛋白胶组在减少术后并发症方面优于缝合固定组。Chan等报道［39］血纤维蛋白胶固定较钉合固定可有效减轻急性期疼痛，但慢性疼痛发生率两者差异无统计学意义。其有潜在的传播感染疾病与罕见的过敏反应风险，严重时可引起过敏性休克。医用胶对手术区域的感觉与功能影响尚缺乏大宗的长期临床观察报道。

虽然TEP 的临床应用已有20 余年，且已获得越来越多的关注与认可，但TEP 术中补片的固定方法及其适应证仍存在较多争议，随着腹腔镜器械设备及补片材料学方面的进展，能否找到一种理想的“经济廉价、并发症少、复发率低、操作简便”的固定补片方法是广大疝外科医师努力的方向，以 此推动TEP 向更广泛的基层医院发展，使更多的患者受益。

［1］ Mckernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach［J］.Surg Endosc，1993，7(1):26-28.

［2］ Dunn DC.Laparoscopic hernia repair without the use of staples or knotting manoeuvres［J］.Br J Surg，1995，82(12):1692.

［3］ Kockerling F，Jacob DA，Chowbey P，et al.A meta-analysis examining the use of tacker fixation versus no-fixation of mesh in laparoscopic inguinal hernia repair［J］.Int J Surg，2012，10(6):325.

［4］ Teng YJ，Pan SM，Liu YL，et al.A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2849-2858.

［5］ Garg P，Nair S，Shereef M，et al.Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair:a randomized controlled trial in a rural center in India［J］.Surg Endosc，2011，25(10):3300-3306.

［6］ 欧阳思旗.腹腔镜完全腹膜外疝修补:网片钉合与免钉合、双网片交叠对比研究［D］.南宁:广西医科大学，2010.

［7］ Taylor C，Layani L，Liew V，et al.Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation，early results of a large randomised clinical trial［J］.Surg Endosc，2008，22(3):757-762.

［8］ Tam KW，Liang HH，Chai CY.Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair:a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.World J Surg，2010，34(12):3065-3074.

［9］ Dehal A，Woodward B，Johna S，et al.Bilateral laparoscopic totally extraperitoneal repair without mesh fixation［J］.JSLS，2014，18(3):e2014.00297.

［10］ 戴小磊，谷春伟，潘峻，等.免钉合腹腔镜下350 例完全腹膜外无张力疝修补术的应用［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2010，4(2):172-176.

［11］ Hamouda A，Kennedy J，Grant N，et al.Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinal hernia repair;is this the tip of the iceberg?［J］.Hernia，2010，14(3):317-319.

［12］ Miserez M，Peeters E，Aufenacker T，et al.Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients［J］.Hernia，2014，18(2):151-163.

［13］ 李健文，张云.腹腔镜腹股沟疝修补术合理应用再思考［J］.中国实用外科杂志，2012，32(6):445-447.

［14］ 樊庆洋，葛梓，张华杰，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术补片免固定方法的研究［J］.腹腔镜外科杂志，2013，18(10):728-731.

［15］ 刘忠诚，徐建，王守光，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补手术难点及操作技巧［J］.中国微创外科杂志，2011，11(7):587-589.

［16］ Kaul A，Hutfless S，Le H，et al.Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia:a systematic review and meta-analysis［J］.Surg Endosc，2012，26(5):1269-1278.

［17］ Byrd JF，Agee N，Swan RZ，et al.Evaluation of absorbable and permanent mesh fixation devices:adhesion formation and mechanical strength［J］.Hernia，2011，15(5):553-558.

［18］ 朱雷明，姜卫东，朱建斌，等.腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中补片钉合固定与医用胶固定的对照研究［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(2):718-723.

［19］ Belyansky I，Tsirline VB，Klima DA，et al.Prospective，comparative study of postoperative quality of life in TEP，TAPP，and modified Lichtenstein repairs［J］.Ann Surg，2011，254(5):709-714.

［20］ 刘嘉林，余小舫，鲍世韵，等.腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的术后并发症分析［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(1):24-26.

［21］ Berney CR.Guidelines for laparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP)treatment of inguinal hernia［J］.Surg Endosc，2012，26(11):3350-3351.

［22］ 李学远，陈红兵，苏清华，等.腹腔镜全腹膜外疝修补术固定补片方法探讨［J］.实用临床医学，2014，15(5):42-44.

［23］ Kleidari B，Mahmoudieh M，Yaribakht M，et al.Mesh fixation in TAPP laparoscopic hernia repair:introduction of a new method in a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2014，28(2):531-536.

［24］ 华烨，韩继明，王灿，等.二种缝线运用于无张力疝修补术的临床分析［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2012，6(4):926-928.

［25］ 杨福全.预防腹股沟疝无张力修补术后并发症几个关键问题［J］.中国实用外科杂志，2012，32(6):441-443.

［26］ 王江华，吴黎明，刘小波，等.Quill 免打结缝合线与薇乔线在腹腔镜下胆总管连续缝合的应用比较［J］.中国微创外科杂志，2014，14(6):503-505.

［27］ 陈杰，徐必友，徐丹枫，等.新型双向倒钩免打结缝合线在肾门部肿瘤腹腔镜下肾部分切除术中的应用［J］.微创泌尿外科杂志，2014，3(2):84-87.

［28］ 王大川，于颖娟.2 种固定方式用于腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术的对比［J］.现代临床医学，2014，40(1):20-21.

［29］ Jourdan IC，Bailey ME.Initial experience with the use of N-butyl 2-cyanoacrylate glue for the fixation of polypropylene mesh in laparoscopic hernia repair［J］.Surg Laparosc Endosc，1998，8(4):291-293.

［30］ Shah NS，Bandara AI，Sheen AJ.Clinical outcome and quality of life in 100 consecutive laparoscopic totally extra-peritoneal(TEP)groin hernia repairs using fibrin glue(TisseelTM):a United Kingdom experience［J］.Hernia，2012，16(6):647-653.

［31］ Khaleal F，Berney C.The role of fibrin glue in decreasing chronic pain in laparoscopic totally extraperitoneal(TEP)inguinal hernia repair:a single surgeon＇s experience［J］.ANZ J Surg，2011，81(3):154-158.

［32］ 李磊，雷长江，王卫星，等.3Dmax 补片在腹腔镜下全腹膜外腹股沟疝修补术中不同固定方法的临床疗效［J］.中国医药导报，2014，11(25):47-49.

［33］ 龙延滨，段降龙，张瑞鹏.α-氰基丙烯酸正丁酯医用胶在腹壁疝无张力修补术中的应用［J］.陕西医学杂志，2013，42(2):184-185.

［34］ Lau H.Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty:a randomized prospective trial［J］.Ann Surg，2005，242(5):670-675.

［35］ Kukleta JF，Freytag C，Weber M.Efficiency and safety of mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair using n-butyl cyanoacrylate:long-term biocompatibility in over 1，300 mesh fixations［J］.Hernia，2012，16(2):153-162.

［36］ Leggat PA，Kedjarune U，Smith DR.Toxicity of cyanoacrylate adhesives and their occupational impacts for dental staff［J］.Ind Health，2004，42(2):207-211.

［37］ Fortelny RH，Petter-Puchner AH，Walder N，et al.Cyanoacrylate tissue sealant impairs tissue integration of macroporous mesh in experimental hernia repair［J］.Surg Endosc，2007，21(10):1781-1785.

［38］ 孙春磊，滕安宝，查晓光，等.α-氰基丙烯酸正丁酯医用胶在腹股沟疝无张力修补术中的应用［J］.中国临床保健杂志，2012，15(03):294-295.

［39］ Chan MS，Teoh AY，Chan KW，et al.Randomized double-blinded prospective trial of fibrin sealant spray versus mechanical stapling in laparoscopic total extraperitoneal hernioplasty［J］.Ann Surg，2014，259(3):432-437.