腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理体会

胡 新，徐 佳

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110004)

近年，随着腔镜技术的成熟及治疗理念的革新，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术开展广泛［1］。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术不仅创伤小、康复快并可保留胆囊功能。虽然手术疗效明显，但专业的护理对患者恢复同等重要。现结合2011年1 月至2013 年12 月我科为79 例胆囊疾病患者行腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的治疗与护理经验，将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组79 例患者中男34 例，女45 例;16 ～58岁，平均(47.2±5.7)岁。其中胆囊单发结石29 例，多发42例，合并胆固醇性息肉8 例。术前患者均经脂餐实验证实胆囊功能良好，结石短径不小于0.3 cm。术前经MRCP 或EUS除外胆总管结石，既往无胆囊炎、胆管炎、泥沙样结石及心肺功能异常等手术禁忌证。

1.2 手术方法全麻效果满意后行腹部切口消毒并建立气腹，3 孔法穿刺置入Trocar，腹腔镜探查胆囊周围情况，游离胆囊底部，用尖刀切开胆囊底，吸出胆汁后行胆道镜探查。通过网篮套取结石或胆固醇息肉。结石及胆固醇息肉取净后经胆囊底切口缓慢注入泛影葡胺30 ml，C 形臂摄像确定胆道无残留结石后缝合胆囊壁，留置腹腔引流管后关腹。

1.3 结果79 例均在腹腔镜下完成保胆取石术。手术时间68 ～115 min，平均(81.3±11.9)min。6 例术后出现不同程度的胆漏，经营养支持、充分引流等保守治疗后痊愈，1 例出现坠积性肺炎，行抗炎化痰治疗后痊愈。余者均无其他并发症发生。术后住院3 ～9 d，平均(5.7±2.9)d。术后随访1～4 年，无胆道损伤等术后远期严重并发症发生。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估 入院后了解患者病史、体格检查及辅助检查结果，协助医师制定手术方案及个体化护理方案。结合患者既往史，对患者的肝肾功能、循环、呼吸功能进行评估调整［2］。制定术前饮食方案，适当增加营养，以经口肠内营养为主，停止引起消化负担及产气食物的摄入，预防术中腹胀。2.1.2 心理护理 患者多畏惧手术，心理承受能力差，且质疑新技术的疗效。护理过程中应及时了解患者的心理活动，并针对其心理特点进行个体化沟通、疏导，以心理治疗减轻患者的心理压力［3］。

2.1.3 术前护理指导 指导患者进行呼吸功能的锻炼，并适应床上排便与翻身;协助医师对合并循环、呼吸等系统性疾病患者对症治疗，进行相应护理，以提高患者的手术耐受，并预防相关术后并发症的发生。告知吸烟患者至少戒烟2周。术日晨禁饮食，预防性应用抗生素。腹胀患者，术前留置胃肠减压管。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 返回病房后患者头侧偏，并去枕平卧，以防止呛咳引发的误吸，心电监护仪动态监测患者生命体征，并进行吸氧治疗。麻醉苏醒后可半坐卧位，以缓解切口牵拉引起的疼痛，并促进引流。指导并协助家属叩背排痰、翻身及肢体按摩，待体征平稳后早期离床，以防坠积性肺炎、褥疮及静脉血栓等并发症的发生。

2.2.2 术后饮食护理 手术当日禁饮食并予以静脉补液治疗;术后第1 天留置胃管者拔除胃管，如无恶心、呕吐可进低脂流食，待排气后改为低脂半流食至普食。糖尿病患者应监控血糖并予以糖尿病饮食，血糖控制不佳时进行胰岛素治疗。

2.2.3 黄疸的观察与护理 术后黄疸可能与胆囊结石经胆囊管掉入胆总管或术中操作不当引发胆道损伤有关。为预防黄疸引起的瘙痒，术后需修剪患者指甲，保持皮肤清洁，预防因指甲过长抓破皮肤引起感染。护理过程中需观察并记录患者尿、便及皮肤颜色的变化，并及时告知医师，进行相应护理。本组术后无黄疸发生。

2.2.4 腹腔引流管的护理 保持引流管通畅不仅利于降低腹腔感染、排出腹腔渗液，还可通过引流量及引流液颜色的改变早期发现胆漏、腹腔出血等并发症。如果胆汁性引流大于100 ml/d，即可诊断为胆漏。鲜血样引流液持续大于200 ml/h、伴随肢端湿冷及循环衰竭等休克症状时存在腹腔出血;脓性引流并伴发腹痛发热或顽固性呃逆，查体有腹膜炎体征时多合并腹腔感染。以上症状发现时应立即向医师汇报，并做好相应的护理措施。本组6 例患者手术当日至术后3 d 发生胆漏，伴局限性腹膜炎，告知医师后遵医嘱予以保持引流通畅、营养支持及抗炎等治疗后瘘口愈合，经以上治疗与护理后2 ～7 d 经影像学检查证实瘘口愈合，拔除引流管，患者均痊愈出院。

2.2.5 其他并发症的观察与护理 腹腔镜保胆取石术后亦会发生切口感染、坠积性肺炎、粘连性肠梗阻、肺栓塞等并发症。如果腹部触诊切口下液体波动并伴局部肿痛及渗液，多是切口感染的征象;患者术后血氧饱和度骤降，并伴胸闷痛或咳黄痰等症状应注意坠积性肺炎及肺栓塞的可能;腹部胀痛明显且肠音活跃时应考虑肠粘连;如果症状持续加重并出现呕吐及停止排便、排气时可诊断为肠梗阻。发现以上征象时应立即告知医师，并根据医嘱做好相应护理措施。本组1例患者因长期卧床出现坠积性肺炎，经痰液引流、抗炎、雾化治疗后痊愈出院。

2.3 出院健康指导胆囊结石及胆固醇息肉的发生与脂类摄入不均衡及不规律饮食习惯直接相关。制定个体化饮食方案可有效降低结石及胆固醇息肉复发率，促进患者康复。术后营养应以富含维生素的易消化食物为主，兼顾营养平衡，3 个月后逐渐过渡为正常饮食。术后以有氧运动为主，以促进胃肠蠕动，防止肠粘连及肠梗阻。出院前制定复诊计划，以了解患者恢复情况，并根据复查结果制定下一步的治疗、康复方案。

［1］ 马晗，李平，江涛，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术109 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(9):696-698.

［2］ 徐佳.腹腔镜联合纤维胆道镜行胆总管切开取石一期缝合术的围手术期护理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2014，19(9):651，676.

［3］ 董秀萍，孙中慧.术前导入式健康教育对患者心理状态的影响［J］.护理学杂志，2005，20(22):64-65.