桂枝汤加减联合电视纵隔镜下胸交感神经切断术治疗手汗症40例

★ 尚龙华 马悦茗 (.南昌市第二医院普外二科 南昌330003;.江西中医药大学03级硕士研究生 南昌330004)

原发性手汗症是一种原因不明的、由交感神经功能障碍引起的多汗性疾病。手汗症并非疾病，只是交感神经过度亢奋，但往往因此症状而造成学习、工作或社交的困扰，从而不得不就医治疗。电视纵隔镜下胸交感神经切除术是外科治疗手汗症的行之有效的方法，尽管手术治疗手汗确实效果显著，但是手汗停止后，往往都会引发代偿性出汗，即手术后上半身(乳头以上)的汗几乎停止，而下半身却常常湿答答。除了特别冷的天气外，代偿性出汗持续存在，并不会随着时间的流逝而减少，而且有可能汗出更多，这是许多患者在手术后最不能忍受的后遗症之一。中医认为，汗为人体阳气蒸化津液而成，汗证的形成与人体阴阳失调、营卫不和、卫外不固而致津液外泄有关。《灵枢·营卫生会篇》云:“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”桂枝汤为《伤寒论》代表方剂之一。全方由桂枝、杭芍、生姜、大枣、甘草五味药物组成。其配伍严密，散中有补，具有敛阴和阳，调和卫外不固、表虚自汗的作用。临床上除用于外感风寒表虚证见的头痛、发热外，还广泛用于病后、术后、产后体弱营卫不和及阴阳失和而致汗证。笔者在临床实践中将桂枝汤进行加减后联合电视纵隔镜下胸交感神经切除术，并对术后患者进行1年以上随访，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 40例患者中男5例，女35例，男女比为1:7;年龄16～30岁。随机分为观察组、对照组各20例。所有的患者均以手掌多汗为主要症状，同时感觉双手湿冷，情绪激动时加重，严重时汗下呈滴珠状。其中12例合并足底多汗，22例合并腋下多汗，4例合并头面部多汗。全组患者症状均为原发，均无严重慢性病史。中医辨证为营卫不调，卫强营弱。全部患者术前肺功能、心电图、X线胸片检查未发现手术禁忌。

1.2 治疗方法 观察组:电视纵隔镜下胸交感神经切除术配合桂枝汤加减(桂枝15g，白芍15g，黄芪10g，党参10g，五味10g，龙骨15g，牡蛎15g，浮小麦10g，甘草8g)。服用方法:日1剂，水煎服，分早晚2次口服。术后第1天开始服用，连续服用2周。

对照组:完成电视纵隔镜下胸交感神经切除术并康复后无其他特殊治疗。

1.3 手术方法 患者均采用平卧位，双臂外展呈十字，静脉复合麻醉，插双腔气管导管。双侧手掌心贴温度监测器以对比胸交神经链切断前后掌心皮温变化。行持续心电、血压，氧饱和度、动脉血气。术中采用单侧肺通气，术侧腋下第3肋间腋中线做一2.0cm切口，待术侧肺萎陷后，置入纵隔镜，在纵隔镜直视下置入电凝钩，进镜后，于脊椎旁沟内、肋骨小头的前方找到交感神经链，用电凝钩打开纵隔胸膜，自下而上游离交感神经干，电凝切断T2～T4交感神经干，切除第2、3、4胸交感神经节及其相互间的交通支，疑有神经残留的区域予以电凝烧灼，伤及小血管导致的出血，用电凝止血，术后常规止血、排气，所有手术结束时均未放置胸腔引流。两侧操作方法相同，在同一体位下完成。平均手术时间(双侧)30min(28～76min)。术后4h及第2天常规行床旁胸片复查及心电图，以排除血气胸或肺不张和霍纳综合征及心律失常、心跳骤停等严重术中、术后并发症。术后1～3天出院，平均住院时间4天。

2 结果

所有患者术后均未出现严重术中、术后并发症或手术死亡，术后双手立即变得干燥、温暖，术后掌温升高(2.2±0.7)℃。对照组11例(55.0%)患者术后出现代偿性多汗，其中3例患者在躯干部、7例在大腿和脚，1例在以上所有区域。术后随访30天～24个月，代偿性多汗无明显好转，但患者能够忍受，没有大的心理压力，均未行特殊处理。9例患者术后诉胸闷胸痛，数天后缓解，未行特殊治疗。观察组所有患者均未出现术后代偿性多汗，随访60天～36个月，均无复发及术后其他不适。5例患者术后诉背部疼痛，数天后自行缓解。

3 讨论

多汗症常见的有手部、腋部、脚部和头面部多汗，它们都是由于交感神经过度兴奋引起汗腺过多分泌的一种疾病。正常情况下交感神经通过控制出汗散热来调节人体的体温，但是多汗症病人的出汗完全失去了正常的控制。其中手汗症由于表现更加明显，影响大，因此是多汗症治疗的重点，这是一种原因不明，由交感神经功能亢进引起的分泌腺异常所导致的多汗性疾病，其发病率为0.5% ～1.0%［1，2］。对于手汗症的治疗，胸交感神经链切断术成为目前公认较为有效的外科治疗方法。尽管手术治疗手汗症的有效率在95%～100%，但都不同程度的存在着术后患者手掌过于干燥和身体其他部位代偿性出汗增加等副作用，严重者可能影响患者术后日常生活和学习，成为取代手掌多汗之后患者新的烦恼［3］。躯干部、大腿和脚的代偿性多汗对于患者来说是最为常见的术后并发症。de Campos等［4］认为由于代偿性多汗的频发和对术后患者的心理压力，已成为外科医生最为担心的事情。文献报道［5］术后代偿性出汗等手术并发症的发生能极大的影响患者对手术效果的满意程度。西医对手汗症术后代偿性出汗发生机制暂时还没有明确的分析，认为其原因可能主要与机体热调剂机制紊乱相关，即去交感神经支配以外的汗腺功能由剩余的汗腺来代偿。探究如何在有效治疗手汗症的同时减少术后代偿性多汗的问题非常值得研究。而中医对多汗的治疗有其独特的疗效，因此，运用中西医结合的方法预防术后并发症对手汗症临床治疗研究的重要方面。

中医认为，“阳加于阴谓之汗”(《素问·阴阳别论》)，故汗是由阳气蒸化津液从毛窍达于体表而成。正常的汗出有调和营卫、滋润皮肤、调节体温等作用，是生理性汗出，除此之外均可归之为病理性汗出。对于病理性汗出，《伤寒论》53条曰:“病常自汗出者……以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”中医认为手汗症的病机主要是由于先天禀薄，阴阳偏衰或后天失于调摄、饮食无节、七情失和、妄于作劳，损阴耗阳，阴阳气血失调于内，营卫不和于外而致病，属于未感外邪的营卫不和［6］。

桂枝汤为仲景群方之冠，具有解肌发汗，调和营卫的功效。《名医方论》曰:“凡中风，伤寒杂症，脉浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其他但见一、二证即是，不必须悉具矣。”其组方配伍严密，对于未感外邪的营卫不和证，如自汗、多汗、盗汗、恶风、恶寒、低热、脉浮弱等，有良好的临床疗效。桂枝汤对汗液的双向调节作用十分明显:有汗能止，无汗能发［5］。

在本研究中，认为手汗症患者病机基本均为营卫不和，再加之手术创伤，导致患者气阴两虚，进一步营阴不足，加剧卫强营弱的病理状态。以桂枝汤为主方，加入黄芪、党参、五味子以补气养阴，加入龙骨、牡蛎、浮小麦以重镇安神，收敛止汗。结果显示，纵隔镜联合桂枝汤治疗手汗症与单独使用纵隔镜治疗手汗症相比，有明显地降低术后代偿性汗出等术后并发症的效果，能明显提高患者术后生活质量，改善中医症候。将桂枝汤运用于中西医结合治疗手汗症的治疗当中，临床疗效确切，值得在临床上推广使用。

［1］Tagaya N，Kasama K，Suzuki N，et al.Video-assisted bullectomy using deedlescopic instruments for spontaneous pneumothoras［J］.Surg Endosc，2013，17(9):1 486.

［2］TOgel B，Greve B，Raulin C.Current therapeutic stratrgies for hyperhidrosis:a review［J］.Eur J Dermatol，2012，12(3):219-223.

［3］刘彦国，杨劼，王俊，等.T3、T4交感神经链切断术治疗手汗症的比较［J］.中华医学杂志，2006，86(33):2 318-2 320.

［4］熊刚，邱阳，王海东，等.32例电视纵隔镜胸交感神经干切除术治疗手汗症报道［J］.重庆医学，2008，37(4):348-350.

［5］张文雄，徐建军，熊利华，等.胸腔镜下交感神经切断术治疗手汗症10年meta分析［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30(10)

［6］陈明.桂枝汤及其加减方方证数据挖掘研究［D］.南京中医药大学，2011.