论缺血性中风血脑屏障病变玄府病机

何婷婷 陈维铭 钱涯邻

（江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001）

论缺血性中风血脑屏障病变玄府病机

何婷婷 陈维铭 钱涯邻

（江苏省苏北人民医院，江苏扬州225001）

缺血性中风病变机制复杂，表现脑水肿，并发缺血再灌注损伤，现代医学对此尚无理想的防治方法。针对血脑屏障从玄府学说展开研究，认为脑内亦有玄府的表现，离子通道、细胞间隙、血脑屏障均可能作为玄府的表现形式。脑细胞缺氧水肿，毛细血管通透性改变，血脑屏障破坏，都可能导致玄府瘀滞闭密，神经细胞微环境稳定性丧失。其关键在于玄府开阖失常，气液流通和血气渗灌障碍，引起本病复杂且凶险的病症。故瘀水互结，水淫玄府，玄府瘀滞为血脑屏障病变的根本，通利玄府，重建开合，恢复血脑屏障功能，有利于血脉气血流通，神机逐渐恢复。

缺血性中风 玄府 血脑屏障

缺血性中风是指脑血管狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血缺氧、软化甚至坏死，致使脑血管功能障碍，引起相关症状的疾病，缺血性中风根据病变性质分类而成，靠头颅MRI或CT等放射影像学检查明确，主要包括脑血栓、脑栓塞。中风作为中医诊断病名，首创于《金匮要略》，从中医学角度来看，缺血性中风是以猝然昏仆、不省人事、口舌歪斜、言语不利、半身不遂为主症的疾病，具有高发率、高致残率、高病死率、高复发率的特点，严重危害了人类健康。以下将从中风之病因病机、玄府之生理病理深入探讨，并从脑水肿、脑缺血后再灌注损伤血脑屏障通透性改变的发病机制出发，为其治疗开启新的思路。

1 中风之病因病机

唐宋以前的病因以“外风”学说为主，唐宋以后，特别是金元时代，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。而明清之后，张锡纯《医学衷中参西录》将中风分为缺血性和出血性中风，指出缺血性中风是气虚所致，使中风病因的研究和探讨又迈进了一大步。现代医家进一步发扬和创新，提出了许多发病学说，如痰热腑实学说[1]、瘀血阻络学说[2]、毒损脑络学说[3]、正衰积损学说等[4]。

中风的病机是复杂的，历代医家虽各执己见，但对中风属于本虚标实之证的认识基本趋于认同。中风病变过程不外乎出现“风”“火”“痰”“瘀”“气”“虚”六类病理因素，不同病理因素在初、中、恢复期分其主次偏重。肝肾阴虚、气血亏虚为致病之本，“风”、“火”、“痰”、“瘀”、“气”为其标，两者可互为因果。初期以标实为主，风阳痰火炽盛，气血上菀，如病情加剧，则正气急速溃败，继而以正虚为主，甚至出现正气虚脱。总的来说，中风病的基本病机为阴阳失调，气血逆乱，虚实错杂。

2 玄府之生理病理

“玄府”起源于《内经》，提出与汗孔关系密切，而刘完素在《素问玄机原病式》中由狭义的“汗孔”进行发散性思维，认为玄府是遍布机体各处的最细微结构层次，为气机升降出入之门户，津液输布流通之道路，神机运转通达之枢纽，具有气液流通、气血渗灌和神机运转的功能[5]。王明杰[6]则指出玄府具有存在的普遍性，形态的微观性以及功能的畅通性。

玄府理论作为重要的病机之一，可发生于人体的任何组织结构、器官脏腑及生理功能等方面，中风病也不例外[5]。刘完素云：“或不死而偏枯者，由于经络左右双行，而热甚郁结，气血不得宣通，郁极乃发，若一侧得通，一侧痹者而为瘫痪也。其人已有怫热郁滞，而气血偏行，微甚不等。”若玄府闭塞不通或开阖失常，则可导致中风者气失宣通、津液不布、血瘀痰阻、神无所用。

中风病若因虚所致者，气血阴津不足留瘀，引起玄府气液流通渗灌不能，影响气血的运行，最终导致脑脉痹阻；若因风、火、痰、瘀等所致者，可直接阻遏玄府，导致玄府气液不能渗灌，从而络脉闭塞，血流不畅，脑脉痹阻。所以缺血性中风的发生，亦可因“风”“火”“痰”“瘀”“气”“虚”六类病理因素的变化而出现玄府流通障碍、玄府郁滞或闭塞。

3 血脑屏障通透性改变之玄府病机

血脑屏障是脑屏障的重要组成部分，其重要的特征是调节和延缓中枢神经系统脑细胞与血液之间的物质交换，在正常生理条件下，对进入脑内的血液物质有一定的限制，为中枢神经系统创造一个稳定的正常功能活动的内环境。

缺血性中风导致正常脑细胞缺氧，早期引起细胞毒性水肿；随着血脑屏障通透性改变，毛细血管通透性增加，导致血管源性水肿；细胞坏死后的分解产物又引起缺血区渗透性增高，神经细胞微环境稳定性丧失，进一步加重脑损伤，甚至使可逆性损伤变为不可逆性脑损伤。脑缺血再灌注损伤是缺血性中风后常见并发症，病理机制较为复杂，其核心发病机制是脑内微循环灌注障碍，与血脑屏障通透性改变有关。邹伟等[7]认为血脑屏障的结构和功能发生变化，相应影响血脑屏障的通透性，导致脑内微循环障碍。

中医学认为，正常气血津液来源于水谷精微，若玄府开阖通利，使血脉内外津血互化渗灌，可促进新陈代谢，满足机体功能活动。脑为元神之府，《医易一理》曰：“头居人身之高巅，人神之所居，十二经脉三百六十五络之气血皆汇集于头。”故脑内玄府甚丰。缺血性中风气血亏虚为本，病理变化基础为瘀，瘀血可直接导致气机不畅。血中之津液成分渗透于脉外，致玄府内水液增多，开阖失常，玄府内停水，造成气液流通和血气渗灌障碍，产生隐性水肿[8]，直接导致微循环障碍，引起瘀水互结，水淫玄府，发生脑水肿，并发脑缺血再灌注损伤。

常富业等[9]提出玄府与细胞间隙，无论是从结构层次或特点，还是生理功能等方面都是相同的。郑国庆[10]认为玄府与离子通道存在相似性，离子通道可能为玄府的重要实质。缺血性中风时，离子通道、细胞间隙变化直接影响血脑屏障结构与功能，血脑屏障通透性变化引发脑部内环境变化，导致气液流通失常，水津停积，水聚为浊，浊蕴成毒，最终浊毒损害玄府，玄府瘀滞闭密，引起复杂且凶险的病症。玄府作为人体“气液出行之腠道纹理”，可“复其开合，贵于通利”，延缓和调节血液与脑细胞之间的物质交换，重建正常的开合流通功能，通畅离子通道，调节细胞间隙，恢复血脑屏障功能，有利于缺血性中风者血脉气血流通，神机逐渐恢复。

4 总结与展望

中医学以取象比类法认识人体脏腑的属性和联系，通过推演络绎确定脏腑的五行归属及病理生理的复杂联系，认为中医强调整体观念、宏观思维，以表现在外的生理功能和病理现象来体现脏腑的不可分离性。西医学研究逐渐由器官组织深入到细胞分子学，从宏观认识转为微观研究人体结构组织。玄府作为中医学的微观结构，亦存在并作用于脑窍，可能与离子通道、细胞间隙有着共性内涵，可通过恢复血脑屏障功能，减轻脑水肿及脑缺血再灌注后损伤，防治缺血性中风，为降低其高发率、高病死率、高致残率、高复发率而努力，为人类生命与健康做贡献。

但我们仍应清楚认识，玄府作为刘完素大胆猜测并赋予众多功能的微观结构，与中医学的经典病机如阴阳失调、气血失常、六经病机、卫气营血病机、三焦病机、脏腑病机等并不冲突，在今后缺血性中风的研究中，可结合玄府病机，完善理论，辨证论治，为寻找减轻脑水肿、改善脑缺血再灌注后损伤的中药方剂提供思路及线索。

[1] 邹忆怀.王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨.北京中医药大学学报，1999，22（4）：68

[2] 姜春华.活血化瘀研究新编.上海：上海医科大学出版社，1990：147

[3] 李澎涛，王永炎，黄启福.试论中风病“毒损脑络”病机假说的理论与实践意义.中国医药学报，2000，15（增刊）：13

[4] 王永炎.中医内科学.6版.上海：上海科学技术出版社，1997：125

[5] 樊凯芳.三化汤调气开通玄府治疗急性中风病的机理研究.济南：山东中医药大学，2010

[6] 王明杰.玄府论.成都中医学院学报，1985（3）：1

[7] 邹伟，孙晓伟，于学平.血脑屏障与脑缺血再灌注损伤研究进展.中华中医药学刊，2009，27（3）：466

[8] 常富业，王永炎，高颖.水淫玄府与隐性水肿假说.山东中医杂志，2004，23（11）：644

[9] 常富业，王永炎，高颖.玄府与细胞间隙的比较.安徽中医学院学报，2005，24（2）：1

[10] 郑国庆.玄府与离子通道的比较研究及中风病的分子机制.浙江中西医结合杂志，2002，12（12）：775

R277.733.1

A

1672-397X（2015）01-0008-02

何婷婷（1985-），女，硕士研究生，医师，中医学专业。

陈维铭，yzcwm@sina.com

2014-08-16

编辑：傅如海

第二批江苏省优秀中青年中医临床人才研修项目（2100601）